GR v. 06.12.2017-II: Leistungen bei Schwangerschaft und ... / 5. Entbindung

Siehe § 24f SGB V

5.1 Ambulante und stationäre Entbindung

[1] Die Versicherte kann zwischen einer ambulanten und einer stationären Entbindung wählen. Bei einer ambulanten Entbindung im Rahmen einer Hausgeburt kommt eine Leistungserbringung sowohl durch Vertragsärztinnen und Vertragsärzte als auch bei einem physiologisch "normalen" Schwangerschaftsverläufen und Geburtsbeginn durch Hebammen in Betracht (vgl. Abschnitte 3.2.1 "Begriff der ärztlichen Betreuung" und 3.3 "Hebammenhilfe").

[2] Weiterhin kann eine ambulante Entbindung auch in einer ärztlich geleiteten Einrichtung, einem Krankenhaus, durch Beleghebammen im Krankenhaus sowie in einer von einer Hebamme geleiteten Einrichtung nach den Regelungen des Vertrages nach § 134a SGB V über Betriebskostenpauschalen bei ambulanten Geburten erfolgen. In Notfällen kommt die Versorgung auch an anderen Orten in Betracht.

[3] Die stationäre Entbindung umfasst Unterkunft, Pflege und Verpflegung in einem zum Zwecke der Entbindung aufgesuchten Krankenhaus oder in einer anderen Einrichtung. Dabei muss es sich allerdings um ein Krankenhaus im Sinne der § 107 Abs. 1, § 108 SGB V oder um eine andere stationäre Vertragseinrichtung handeln, in denen Geburtshilfe geleistet wird. Für die Inanspruchnahme von stationärer Entbindung ist keine ärztliche Einweisung vorgeschrieben.

[4] Der Anspruch auf stationäre Entbindung besteht für die Versicherte; die Betreuung des gesunden Neugeborenen ist Bestandteil der stationären Entbindung der Mutter. Sofern das Neugeborene jedoch selbst wegen Krankheit der stationären Behandlung bedarf, liegt ein eigener Versicherungsfall vor. Insoweit ist die Leistungspflicht der Krankenkasse des Neugeborenen gegeben.

[5] Erfolgt die Entbindung in einer Einrichtung, mit der kein Vertrag zur ambulanten oder stationären Durchführung der Geburtshilfe besteht, ist eine Kostenübernahme nach § 24f SGB V nicht möglich (vgl. hierzu Abschnitt 3.3 "Hebammenhilfe").

5.2 Dauer des Anspruchs auf stationäre Entbindung

[1] Der Anspruch beginnt mit dem Tag, an dem die Schwangere in ein Krankenhaus oder in eine andere Einrichtung zum Zwecke der Entbindung aufgenommen wird, also u. U. bereits einige Tage vor der Entbindung. Der Charakter der Leistung ändert sich nicht dadurch, dass die Frau vor der Entbindung wieder aus der stationären Einrichtung entlassen wird. Die Leistungsdauer nach der Entbindung ist nicht begrenzt. Sie endet daher mit der Entlassung aus der stationären Einrichtung.

[2] Treten unmittelbar nach einer ambulanten Entbindung oder einer Entbindung in einer anderen stationären Vertragseinrichtung Komplikationen auf, sodass es zur Aufnahme in ein Krankenhaus kommt, handelt es sich auch bei der Behandlung im Krankenhaus in analoger Anwendung der Regelung nach § 24f Satz 3 und 4 SGB V um eine "stationäre Entbindung".

5.3 Abgrenzung zur Krankenhausbehandlung

[1] Sofern eine Frau nicht zum Zwecke der Entbindung sondern wegen der über das gewöhnliche Maß hinausgehenden Schwangerschaftsbeschwerden (vgl. BSG, Urteil vom 15.9.1977, 6 RKa 6/77, BAG, Urteil vom 14.11.1984, 5 AZR 394/82) in ein Krankenhaus aufgenommen wird, handelt es sich um eine Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V.

[2] Befindet sich eine Frau bereits in Krankenhausbehandlung und wird nach der Entbindung nicht auf die Entbindungsstation verlegt, handelt es sich vom Entbindungstag an gleichwohl um stationäre Entbindung (§ 24f SGB V). Ebenso handelt es sich bis zur Entlassung um stationäre Entbindung, wenn die Frau nach der Entbindung von der Entbindungsstation auf eine andere Station des Krankenhauses verlegt wird. Der Vorrang der stationären Entbindung gilt nicht, wenn stationäre Behandlung zu Lasten der Rentenversicherung, der Unfallversicherung oder der Versorgungsverwaltung gewährt wird.

5.4 Keine Zuzahlung während der stationären Entbindung

Die stationäre Entbindung ist keine Krankenhausbehandlung. § 24f Satz 4 SGB V schreibt vor, dass für den Zeitraum der stationären Entbindung kein Anspruch auf Krankenhausbehandlung besteht. Deshalb ist keine Zuzahlung zu entrichten. Die Tage vor der Entbindung sind ebenfalls zuzahlungsfrei, wenn der Grund der Aufnahme die Entbindung ist. Demgegenüber besteht eine Zuzahlungspflicht nach § 39 Abs. 4 SGB V für die Dauer einer vollstationären Krankenhausbehandlung wegen über das gewöhnliche Maß hinausgehender Schwangerschaftsbeschwerden (vgl. Abschnitt 5.3 "Abgrenzung zur Krankenhausbehandlung").

Beispiel 1 – stationäre Entbindung

Aufnahme zur Entbindung	am 16.7.
Entbindung	am 20.7.
Entlassung aus dem Krankenhaus	am 29.7.
Lösung:
Stationäre Entbindung nach § 24f SGB V vom 16.7. bis 29.7. Es ist keine Zuzahlung nach § 39 Abs. 4 SGB V zu entrichten.

Beispiel 2 – Krankenhausbehandlung wegen Krankheit mit anschließender stationärer Entbindung

Aufnahme in das Krankenhaus wegen Krankheit	am 28.8.
Entbindung	am 6.9.
Entlassung aus dem Krankenhaus	am 20.9.
Lösung:
Für die Zeit vom 28.8. bis 5.9. (9 Tage) erfolgt eine Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V. Somit ist eine Zuzahlung nach § 39 Abs. 4 SGB V zu entrichten.
Vom 6.9. bis 20.9. erfolgt eine stationäre Entbindung nach § 24f SGB V. Für diesen Zeitraum ist keine Zuzahlung nach § 39 Abs. 4 SGB V zu leisten.

5.5 Wahlrecht unter den Krankenhäusern und den anderen Einrichtungen

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