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| Name: ................................................... | Personalnummer: ................................................... |
| Umfang und Lage der ursprünglichen Arbeitszeiten: ..................................................................................... | |
Grund der begehrten Verringerung
| □ | Familienzeit |
| □ | Familienpflegezeit (Bescheinigung der Pflegekasse/medizinischen Dienstes der Krankenversicherung ist anzuhängen) |
| □ | Akute Familienpflegezeit (ärztliche Bescheinigung der Pflegebedürftigkeit ist anzuhängen) |
| □ | Palliative Familienzeit |
Umfang der begehrten Verringerung: ...... % auf ...... Std./Woche (mind. 15 Std.)
| □ | Für ...... (max. 3) Monate soll die Mindestarbeitszeit durch Wertguthaben gem. § 7b SGB IV abgebaut werden. |
Neue Arbeitszeiten: ....................................................................................
| Datum: ....................................... | Unterschrift: ....................................... |
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Vom Arbeitgeber auszufüllen:
Eingegangen am ............ und genehmigt am ............
| □ | Der Betriebsrat wurde über die Zustimmung unterrichtet. |
Abgelehnt am ............ aufgrund (nur dringende betriebliche Gründe): .............................................
nach versuchter Einigung am ............
| □ | Der Betriebsrat wurde bei der versuchten Einigung einbezogen. |
| Datum: ....................................... | Unterschrift: ....................................... |
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