BSG B 3 KR 25/08 R
 

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. häusliche Krankenpflege. intramuskuläre Injektion eines medizinisch erforderlichen nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittels. Verordnung auf Privatrezept

 

Leitsatz (amtlich)

Ein Versicherter kann gegen die Krankenkasse einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege durch einen Pflegedienst in Form der intramuskulären Injektion eines medizinisch erforderlichen Arzneimittels auch dann haben, wenn dieses nicht verschreibungspflichtig und deshalb vom Vertragsarzt nur auf Privatrezept verordnet worden ist.

 

Normenkette

SGB 5 § 13 Abs. 3 S. 1 Fassung: 2003-11-14, § 34 Abs. 1 S. 1 Fassung: 2003-11-14, § 37 Abs. 2 S. 1 Hs. 1 Fassung: 2003-11-14, Abs. 6 Fassung: 2007-03-26, § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 Fassung: 2006-04-26, Abs. 7 S. 1 Nr. 1 Fassung: 2006-04-26; HKPRL Abschn. 1 Nr. 3 Buchst. a; HKPRL Nr. 3 Buchst. a; HKPRL Abschn. 1 Nr. 4; HKPRL Nr. 4; HKPRL Abschn. 4 Nr. 18; HKPRL Nr. 18; HKPRL Abschn. 5 Nr. 21; HKPRL Nr. 21; HKPRL Abschn. 5 Nr. 22; HKPRL Nr. 22; HKPRL Abschn. 5 Nr. 23; HKPRL Nr. 23; HKPRL Abschn. 5 Nr. 26; HKPRL Nr. 26

 

Verfahrensgang

Hessisches LSG (Urteil vom 30.10.2008; Aktenzeichen L 8 KR 353/07)

SG Darmstadt (Urteil vom 06.06.2007; Aktenzeichen S 10 KR 262/06)

 

Tatbestand

Streitig ist ein Anspruch des Klägers gegen die beklagte Krankenkasse auf Erstattung der Kosten der Inanspruchnahme eines Pflegedienstes für die Verabreichung nicht verschreibungspflichtiger Medikamente mittels intramuskulärer Injektionen bei seiner am 7.2.2009 verstorbenen Ehefrau.

Die 1918 geborene Versicherte litt an Altersgebrechlichkeit, Appetitlosigkeit und Gehstörungen. Zur Behebung altersbedingter Mangelerscheinungen verordnete ihr als Vertragsarzt tätiger Hausarzt zwei apothekenpflichtige, aber nicht verschreibungspflichtige Vitaminpräparate (B 12 und Folsäure = B 9) auf Privatrezept. Beide Medikamente waren einmal wöchentlich per intramuskulärer Injektion zu verabreichen. Da die Versicherte und ihr 1913 geborener Ehemann hierzu nicht in der Lage waren, verordnete der Hausarzt durch Kassenrezept vom 5.5.2006 (Erstverordnung) für die Zeit vom 18.5. bis zum 1.6.2006 häusliche Krankenpflege zur Sicherung der ambulanten ärztlichen Behandlung in Form einmal wöchentlich zu verabreichender Medikamente mittels intramuskulärer Injektionen.

Die Beklagte lehnte den Antrag der Versicherten vom 8.5.2006 auf Übernahme der Kosten der häuslichen Krankenpflege ab (Bescheid vom 11.5.2006, Widerspruchsbescheid vom 1.8.2006). Zur Begründung führte sie aus, die Krankenkassen dürften seit dem 1.1.2004 die Kosten eines Pflegedienstes für die Medikamentengabe nur noch dann übernehmen, wenn die Arzneimittel verschreibungspflichtig und damit auch von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) umfasst seien. Das sei bei den hier verordneten Vitaminpräparaten nicht der Fall, weil sie zwar apothekenpflichtig, nicht aber verschreibungspflichtig seien; zudem seien die Medikamente nicht in dem Ausnahmekatalog gemäß Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6 SGB V enthalten. Demgemäß habe der Hausarzt für die Verschreibung der Medikamente auch ein Privatrezept und nicht ein Kassenrezept verwendet. Der Pflegedienst hat der Versicherten die im Mai 2006 verabreichten Injektionen (11.5., 18.5. und 25.5.) mit 29,47 Euro und die im Juni 2006 verabreichten Injektionen (1.6., 8.6., 13.6., 22.6. und 29.6) mit 41,20 Euro in Rechnung gestellt; zumindest den ersteren Betrag hat die Versicherte beglichen.

Im Klageverfahren hat die Versicherte zur Stützung ihres zunächst auf Kostenfreistellung, später aber auf Kostenerstattung gerichteten Begehrens geltend gemacht, der Gesetzgeber habe zum 1.1.2004 nur die nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel selbst von der Leistungspflicht der Krankenkassen ausgenommen, nicht aber Folgeleistungen wie die Medikamentengabe oder die Injektion durch einen Pflegedienst, wenn sie - wie hier - zur Sicherung der ambulanten vertragsärztlichen Behandlung erforderlich seien. Auch die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (ab 1.4.2007: Gemeinsamer Bundesausschuss) über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6 und Abs 7 SGB V (HKP-RL) vom 16.2.2000 verlangten nur, dass die Medikamente "ärztlich verordnet" worden seien. Von einer Verschreibung auf Kassenrezept sei dort nicht die Rede. Im Übrigen wäre ein Ausschluss notwendiger medizinischer Leistungen allein durch die HKP-RL auch unzulässig.

Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 6.6.2007). Das Landessozialgericht (LSG) hat dieses Urteil auf die Berufung der Versicherten geändert und dem Kostenerstattungsbegehren stattgegeben (Urteil vom 30.10.2008): Weder der Wortlaut des Gesetzes (§§ 31, 34, 37 SGB V) noch die Materialien des zum 1.1.2004 in Kraft getretenen GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) rechtfertigten die Annahme der Beklagten, der Gesetzgeber habe über die nicht verschreibungspflicht...

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