BSG Urteil vom 22.07.1981 - 3 RK 56/80

Beteiligte

Kläger und Revisionskläger

Beklagte und Revisionsbeklagte

Tatbestand

I

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Krankenkasse verpflichtet ist, ein sehbehindertes Kind im schulpflichtigen Alter mit einer Sportbrille zu versorgen.

Die 1965 geborene Tochter des Klägers ist erheblich kurzsichtig. Die beklagte Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK) hat sie deswegen im Rahmen der Familienkrankenhilfe mit einer Brille ausgestattet. Im April 1976 stellte der Kläger bei der Beklagten den Antrag, zusätzlich eine Sportbrille zu gewähren, weil die normale Brille nicht für den Sportunterricht geeignet sei und der Schulsport der Gesundheitsvorsorge diene; seine Tochter weise leichte Haltungsschäden auf. Die Beklagte lehnte diesen Antrag mit der Begründung ab, die zusätzliche Versorgung mit einer Sportbrille überschreite das Maß des Notwendigen; die sportliche Betätigung zur Vermeidung von Haltungsschäden falle in den Bereich der persönlichen Lebensführung Widerspruch; Klage und Berufung blieben ohne Erfolg.

Das Landessozialgericht (LSG) geht zwar davon aus, daß die begehrte Sportbrille in ihrer allgemeinen Wirkung ein unmittelbar gegen die Behinderung gerichtetes Hilfsmittel sei. Dennoch sei die Beklagte nicht zur Kostenübernahme verpflichtet. Sie habe durch die Gewährung einer normalen Brille ihre Leistungspflicht im Rahmen des § 182 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung (RVO) erfüllt. Diese Brille reiche aus, der Tochter des Klägers durch Ausgleich der Sehschwäche generell auch die Teilnahme am (Schul-) Sport zu ermöglichen. Nur bei bestimmten Sportarten lasse sich der vorgetragene Ausschluß vom Schulsport vertreten. Dem Brillenträger sei zuzumuten, seine Brille den äußeren Umständen entsprechend gegen das Herunterfallen zu sichern und auch, den durch zerbrechliche Gläser drohenden Gefahren in geeigneter Weise zu begegnen. Daraus folge, daß die über die Grundausstattung hinausgehende, aus medizinischen Gründen nicht erforderliche Sonderausstattung der Sportbrille von der Beklagten nicht zu erbringen sei. Auch die durch den behaupteten Ausschluß vom Sportunterricht angeblich drohenden Haltungsschäden zwängen zu keiner anderen Entscheidung. Abgesehen davon, daß dem Schulsport allenfalls eine unterstützende Rolle bei der gesunden Entwicklung eines Kindes zukomme, sei die Tochter des Klägers mit der ihr zur Verfügung gestellten normalen Brille jederzeit in der Lage, durch Schwimmen und gezielte Gymnastik zu einer gesunden Körperhaltung beizutragen.

Hiergegen wendet sich der Kläger mit der zugelassenen Revision. Er rügt eine fehlerhafte Anwendung des § 182 Abs. 1 Nr. 1 Buchst b und c i.V.m. § 205 RVO sowie eine Verletzung des § 2 Abs. 2 letzter Halbs. des Sozialgesetzbuches - Allgemeiner Teil - (SGB 1), Er trägt vor: Das LSG übersehe, daß die Versorgung mit Brillen schon immer eine besondere Leistungsart gewesen und dies auch geblieben sei, denn das Rehabilitations-Angleichungsgesetz (RehaAnglG) und das Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz (KVKG) hätten sie nicht den Hilfsmitteln zugeordnet. Es sei daher zu fragen, ob seine gesetzlichen Leistungsansprüche allein durch die Erbringung einer "Grundleistung" zweckmäßig und ausreichend erfüllt worden seien Er habe ein Recht auf die notwendigen Maßnahmen zum Schutz der Leistungsfähigkeit seiner Tochter (§ 4 Abs. 2, § 2 Abs. 2 SGB 1). Ziel der Krankenpflege sei es, die Arbeitsfähigkeit zu erhalten bzw. wieder herzustellen oder Schmerzen oder Beschwerden zu verhindern, zu beheben oder zu lindern, oder die künftige Erwerbsfähigkeit günstig zu beeinflussen. Das habe das LSG verkannt. Im konkreten Fall sei die dauernde Beeinträchtigung der Teilnahme am Schulunterricht zu beheben. Wenn seine Tochter hier abseits stehen müsse, so könne von einer ausreichenden und zweckmäßigen Krankenpflege keine Rede sein. Aber auch als Hilfsmittel wäre die Sportbrille zu gewähren, denn sie bezwecke den Ausgleich der körperlichen Behinderung selbst. Da es anscheinend eine Brille für alle Gelegenheiten nicht gebe, sei eine Brille für besondere Gelegenheiten angebracht. Wirtschaftlichkeitserwägungen dürften nicht die Rechte des Versicherten beschränken und zu unvollständigen Leistungen führen, sie sollten lediglich die Art der Leistungserbringung bestimmen. Das Bundessozialgericht (BSG) habe festgestellt, Zweck eines Hilfsmittels sei es, eine möglichst weitgehende Wiederherstellung der "Freiheitsräume" sicherzustellen. Dies sei hier wegen des Ausschlusses vom Sportunterricht nicht erreicht.

Der Kläger beantragt, das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 11. September 1980, das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 3. Oktober 1979 sowie den Bescheid der Beklagten vom 26. April 1978 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. Dezember 1978 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten einer Sportbrille für seine Tochter T… zu tragen.

Die Beklagte beantragt, die Revision als unbegründet zurückzuweisen.

Sie hält die Entscheidungen der Vorinstanzen für zutreffend und erwidert: Bei der Auswahl einer Brille seien zwar die schulischen und beruflichen Verhältnisse des Sehbehinderten zu berücksichtigen. Es müsse aber hier unterschieden werden zwischen Hilfsmitteln, die dem Grunde nach in den Aufgabenbereich der gesetzlichen Krankenversicherung fielen und solchen, die ausschließlich wegen der speziellen Verwendungsart in der Wohnung in der Schule oder am Arbeitsplatz notwendig seien. Die Notwendigkeit als Voraussetzung der Leistungsgewährung im gesamten Bereich der Krankenpflege ergebe sich aus dem medizinischen Zweck, nur soweit dieser Zweck Leistungen erforderlich mache, bestehe eine Verpflichtung der Krankenkasse. Dementsprechend sei der Anspruch des Versicherten auf Versorgung mit einer Sehhilfe mit der Gewährung einer (normalen) Brille erfüllt; ein Mehr bedürfe es aus medizinischen Gründen nicht. Da Schüler nach § 539 Abs. 1 Nr. 14 RVO im Rahmen des Unterrichts unfallversichert seien, käme für die Bereitstellung einer Sportbrille im Rahmen der Unfallverhütung gegebenenfalls der Schulträger oder der Unfallversicherungsträger in Betracht, wenn man die Beschaffung einer Sportbrille nicht dem eigenverantwortlichen Bereich der Eltern zurechne (vgl. BAG 10. März 1976 - 5 AZR 34/75 -). Entgegen der Auffassung des Klägers seien Sehhilfen den in § 182 b RVO näherbezeichneten Hilfsmittel zuzurechnen. Das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 182 Abs. 2 RVO verbiete es auch, dem Versicherten Brillen für "besondere Gelegenheiten" zu Lasten der Solidargemeinschaft der Krankenversicherung zur Verfügung zu stellen.

II

Die Revision des Klägers ist begründet. Die Streitsache ist an die Vorinstanz zurückzuverweisen.

Eine Verpflichtung der Beklagten, die Tochter des Klägers mit einer Sportbrille zu versorgen, ist nicht von vornherein ausgeschlossen. Die dem Krankenversicherungsträger obliegende Krankenpflege umfaßt die Versorgung mit Brillen (§ 182 Abs. 1 Nr. 1 Buchst. b RVO) sowie die Ausstattung mit Hilfsmitteln, die erforderlich sind, um einer drohenden Behinderung vorzubeugen, den Erfolg einer Heilbehandlung zu sichern oder eine körperliche Behinderung auszugleichen (§ 182 Abs. 1 Nr. 1 Buchst c i.V.m. § 182 b RVO). Eine Sportbrille dient wie eine gewöhnliche Brille dem Ausgleich einer Sehbehinderung. Damit erfüllt sie auch den Zweck eines Hilfsmittels der Krankenversicherung. Sie ist auf den Ausgleich der körperlichen Behinderung selbst gerichtet, sie beschränkt sich also nicht lediglich auf den Ausgleich von Folgen und Auswirkungen der Behinderung in besonderen Lebensbereichen. Diese Unmittelbarkeit der Zweckrichtung, die nach der Rechtsprechung des Senats grundsätzlich das Hilfsmittel der Krankenversicherung kennzeichnet (SozR 2200 § 182 RVO Nr. 55 m.w.N.), wird zu Recht weder von der Beklagten noch von den Vorinstanzen angezweifelt. Sie verneinen den vom Kläger erhobenen Anspruch im wesentlichen nur deshalb, weil sie der Meinung sind, die Beklagte habe die ihr im Rahmen des § 182 Abs. 2 RVO obliegende Leistungspflicht mit der Gewährung einer normalen Brille bereits voll erfüllt, die zusätzliche Versorgung mit einer Sportbrille sei als Krankenpflegeleistung nicht notwendig; soweit eine Notwendigkeit bestehe, sei diese nicht medizinisch begründet. Dieser Auffassung kann jedoch nicht generell zugestimmt werden.

Es ist zwar richtig, daß das Maß des Notwendigen, das nach § 182 Abs. 2 RVO die Leistungspflicht der Krankenkasse begrenzt. vom medizinischen Zweck her zu bestimmen ist. Das ergibt sich nicht nur aus der allgemeinen Aufgabenstellung der Krankenversicherung, sondern insbesondere aus dem Wortlaut des § 182 Abs. 2 RVO, der sich mit der "Krankenpflege", also mit dem zur Krankheitsbekämpfung erforderlichen Leistungen befaßt. Die am medizinischen Zweck ausgerichtete Begrenzung der Leistungspflicht der Krankenkasse gilt für alle Leistungen der Krankenpflege, demgemäß auch für die Heil- und Hilfsmittel. Die Versorgung der Sehbehinderten mit Brillen ist davon nicht ausgenommen. Die Beschränkung auf medizinisch begründete Leistungen wird für den Bereich der Hilfsmittelgewährung auch nicht durch die besondere Leistungsbeschreibung in § 182 b RVO aufgehoben. Davon ist der Senat bisher stets ausgegangen, und zwar sowohl bei der Bestimmung des krankenversicherungsrechtlichen Hilfsmittelbegriffs als auch bei der Bemessung des Leistungsumfangs (BSGE 42, 229, 230 = SozR 2200 § 182 b RVO Nr. 2; SozR 2200 § 182 b Nr. 12).

Eine medizinisch begründete Notwendigkeit ist aber für die hier umstrittene Ausstattung mit einer Sportbrille nicht bereits deshalb zu verneinen, weil eventuell die durch diese Sehhilfe ermöglichte sportliche Betätigung nicht ihrerseits medizinisch notwendig ist. Liegt eine körperliche Behinderung vor und kann diese durch ein Hilfsmittel ausgeglichen werden, so ist grundsätzlich die Behinderung selbst ein ausreichender medizinischer Grund für die Bereitstellung des Hilfsmittels. Der Senat hat allerdings in Einzelfällen auf die durch das Hilfsmittel möglich gewordene Befriedigung von Bedürfnissen im medizinisch-gesundheitlichen Bereich abgestellt. Dabei hatte er jedoch über die Gewährung von solchen Hilfsmitteln zu entscheiden, deren Unterordnung unter den am Funktionsausgleich orientierten krankenversicherungsrechtlichen Hilfsmittelbegriff fraglich erscheinen konnte, die aber gerade die infolge der Behinderung nicht sichergestellte Befriedigung medizinisch-gesundheitlicher Bedürfnisse ermöglichten (SozR 2200 § 187 RVO Nr. 3; SozR 2200 § 182 RVO Nr. 55; SozR 2200 § 182 b RVO Nr. 10; BSGE 50, 77, 79 = SozR 2200 § 182 b RVO Nr. 17). Damit sollte der Hilfsmittelbegriff ergänzt, keinesfalls aber eingeengt werden. § 187 Nr. 3 RVO in der bis zum Inkrafttreten des RehaAnglG am 1. Oktober 1974 geltenden Fassung sah die Möglichkeit vor, Hilfsmittel gegen Verunstaltung und Verkrüppelung zu gewähren, die nötig waren, um die Arbeitsfähigkeit herzustellen oder zu erhalten. Diese Beschränkung der auf den Erhalt oder die Wiedergewinnung der Arbeitsfähigkeit abzielenden Leistung ist in die neue gesetzliche Regelung nicht aufgenommen worden. Die Verpflichtung der Krankenkasse, ein Hilfsmittel zu gewähren, setzt somit grundsätzlich nur voraus, daß das Hilfsmittel geeignet ist, die körperliche Behinderung selbst auszugleichen.

Demgemäß besteht auch der für den Umfang der Leistungspflicht nach § 182 Abs. 2 RVO maßgebende medizinische Zweck im Ausgleich der Behinderung selbst, er ist also nicht ausschließlich auf die Befriedigung besonderer Bedürfnisse im medizinisch-gesundheitlichen Bereich beschränkt. Die natürlichen Funktionen der Körperorgane und -glieder benötigt der Mensch in allen Lebensbereichen. Ein behinderungsbedingter Funktionsausfall macht daher grundsätzlich einen möglichst umfassenden Ausgleich erforderlich. Der Senat ist aus diesem Grunde mit dem 11. Senat des BSG (SozR 2200 § 182 b RVO Nr. 13) der Auffassung, daß die Krankenkasse ein zum unmittelbaren Behinderungsausgleich benötigtes Hilfsmittel so gewähren muß, daß es den Funktionsausfall möglichst weitgehend im Rahmen einer normalen Lebensführung ausgleicht.

Eine Sportbrille ist eine Sehhilfe, die bei bestimmten sportlichen Betätigungen deshalb benötigt wird, weil eine gewöhnliche Brille nicht getragen werden kann. Ob eine solche Brille in Anbetracht der gebotenen wirtschaftlichen Leistungsgewährung als notwendige Leistung der sozialen Krankenversicherung angesehen werden kann, mag dann fraglich erscheinen, wenn dem Sehbehinderten auch ohne Sportbrille eine ausreichende Möglichkeit zur sportlichen Betätigung und Freizeitgestaltung offensteht, die Ausstattung mit dieser Sehhilfe also letztlich durch Gründe veranlaßt ist, die dem Bereich der Eigenverantwortung des Sehbehinderten zuzurechnen sind. So liegen die Verhältnisse aber nicht, wenn, was im vorliegenden Fall in Betracht kommt, ein Schüler im Rahmen des Schulbesuches auf die Sportbrille angewiesen ist. Für einen Schüler gehört es zur normalen Lebensführung, die Schule zu besuchen und am Unterricht teilzunehmen. Ist er dazu aufgrund einer Behinderung nicht oder nur teilweise in der Lage, kann aber die eingeschränkte Fähigkeit durch ein Hilfsmittel ermöglicht oder erweitert werden, so wird in der Regel die Hilfsmittelgewährung auch i. S. des § 182 Abs. 2 RVO notwendig sein. Die Wiederherstellung oder Verbesserung der durch eine Behinderung beeinträchtigten Fähigkeit, am Schulunterricht teilzunehmen, muß im Rahmen der Hilfsmittelgewährung ebenso Berücksichtigung finden wie die Wiederherstellung und Verbesserung einer durch die Behinderung beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit. In beiden Fällen ist die Notwendigkeit der Hilfsmittelgewährung nicht von den Besonderheiten im schulischen bzw. betrieblichen Bereich, sondern vom Gesundheitszustand abhängig. Es kommen daher in erster Linie Leistungen der Krankenversicherung und nicht, wie die Beklagte meint, Leistungen des Arbeitgebers bzw. des Schulträgers oder des Unfallversicherungsträgers im Rahmen der Unfallverhütung in Betracht. Die Versorgung eines sehbehinderten Schülers mit einer Sportbrille ist auch abzugrenzen von der Ausstattung und Einrichtung einer Schule, die den besonderen Bedürfnissen Behinderter gerecht werden soll. Im ersteren Fall geht es um die Verbesserung der körperlichen Funktion, im letzteren Fall um eine behindertengerechte Zurichtung der Unterrichtsstätte.

Ist die Versorgung mit einer Sportbrille notwendig, dann kann die Krankenkasse diese Leistung nicht mit der Begründung verweigern, sie habe bereits die ihr normalerweise obliegende Verpflichtung zur Gewährung einer gewöhnlichen Brille erfüllt. Der Versicherte kann zwar grundsätzlich nur ein Hilfsmittel, also keine doppelte Ausstattung verlangen. Dies setzt jedoch voraus, daß die Krankenkasse mit der Gewährung des einen Hilfsmittels ihrer Leistungspflicht ausreichend nachkommt. Hat sie ein unzureichendes Hilfsmittel geliefert oder sind die zu befriedigenden Bedürfnisse mit einem einzigen Hilfsmittel nicht zu decken, so ist die Leistung entsprechend zu ergänzen. Eine Verpflichtung zur Ausstattung mit einem weiteren Hilfsmittel kann auch notwendig sein, wenn ein Hilfsmittel nicht ständig getragen und nur mit einer doppelten Ausstattung ein ausreichender Ausgleich den Behinderung erreicht werden kann (BSGE 37, 252, 253 = SozR 2200 § 187 RVO Nr. 2), Dementsprechend stünde auch dem Versicherten ein Anspruch auf Versorgung seiner Tochter mit einer Sportbrille zu, falls diese notwendig sein sollte, um die Teilnahme am Turnunterricht der Schule zu ermöglichen.

Die bisherigen Tatsachenfeststellungen reichen zur Prüfung dieser Voraussetzung nicht aus. Im angefochtenen Urteil wird insoweit lediglich angegeben, bei bestimmten Sportarten lasse sich der vorgetragene Ausschluß vom Schulsport vertreten. Damit ist aber die Notwendigkeit einer Sportbrille weder festgestellt noch ausgeschlossen. Auch die Annahme des LSG, dem Brillenträger sei zuzumuten, seine Brille den äußeren Umständen entsprechend gegen das Herunterfallen zu sichern und der durch zerbrechliche Gläser drohenden Gefahr in geeigneter Weise zu begegnen, entbehrt in bezug auf den vorliegenden Fall einer von tatsächlichen Feststellungen getragenen Begründung. Die erforderlichen Feststellungen hat das LSG nun nachzuholen. Des weiteren ist zu klären, ob eine Sachleistung oder eine Kostenerstattung begehrt wird, im letzteren Falle, in welcher Höhe. Da die Krankenkasse nicht verpflichtet ist, jede vom Versicherten gewünschte Ausführung eines Hilfsmittels bereitzustellen, sondern nur die zum Ausgleich der Behinderung notwendige, kommt es bei einem Kostenerstattungsbegehren auch auf die Höhe der notwendigen Kosten an. Der zuletzt gestellte Antrag bedarf daher einer Präzisierung.

Die Entscheidung über die Kosten des Revisionsverfahrens bleibt der abschließenden Entscheidung in der Hauptsache vorbehalten.3 RK 56/80

Bundessozialgericht

Verkündet am

22. Juli 1981

Fundstellen

Breith. 1982, 7