BSG Urteil vom 21.11.2002 - B 3 KR 8/02 R

Verfahrensgang

LSG Nordrhein-Westfalen (Urteil vom 24.01.2002; Aktenzeichen L 16 KR 81/01)

Tenor

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 24. Januar 2002 wird zurückgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

I

Der Kläger ist im Jahre 1990 geboren und bei der beklagten Ersatzkasse krankenversichert. Er leidet an einem frühkindlichen Hirnschaden (Porencephalie) mit epileptischen Anfällen, körperlich-geistiger Entwicklungsverzögerung, spastischer Halbseitenlähmung, Koordinationsstörungen, Muskelschwäche und Muskelzuckungen. Zu Fuß kann er unter Aufsicht Strecken bis zu 100 Metern zurücklegen, darüber hinaus muss er getragen oder im Rollstuhl geschoben werden. Allein kann er mit einem Rollstuhl weder von seinen körperlichen noch von seinen geistigen Fähigkeiten her fahren. Der Kläger lebt zusammen mit den Eltern und zwei älteren sowie zwei jüngeren Geschwistern; die Familie hat ein Auto. Der Kläger besucht werktäglich von 8.00 bis 16.00 Uhr eine Ganztagsschule für geistig Behinderte, zu der er mit dem Bus abgeholt wird; in der Schule bekommt er auch Krankengymnastik. Von der Pflegeversicherung erhält er Leistungen der Pflegestufe II nach dem Sozialgesetzbuch Elftes Buch.

Im April 1997 beantragte der Kläger unter Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung die Gewährung eines so genannten Therapie-Tandems. Bei einem derartigen Spezialfahrrad nimmt die Begleitperson den hinteren Sitz ein, tritt die Pedale und lenkt, während das behinderte Kind vorne sitzt und seine Pedale ebenfalls betätigen oder im Leerlauf lassen kann. Die Beklagte holte ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung mit dem Ergebnis ein, dass das Tandem zur Fortbewegung des Klägers nicht notwendig sei; die Stärkung von Muskeln, Koordination und Balancegefühl könne durch die regelmäßig durchgeführte Krankengymnastik erreicht werden. Die Beklagte lehnte den Antrag mit der Begründung ab, dass das Tandem ein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens sei und Fahren mit einem Tandem über die lebensnotwendigen Grundbedürfnisse hinausgehe, somit nicht mehr dem Ausgleich der Behinderung diene (Bescheid vom 14. Mai 1997 und Widerspruchsbescheid vom 23. April 1998).

Während des Klageverfahrens hat der Kläger ein Therapie-Tandem “L.…” der Fa D.… für DM 6293,33 gekauft. Das Sozialgericht (SG) hat die Beklagte, nachdem der Kläger seinen Antrag um den Eigenanteil von 500 DM gemindert hat, auf Kostenerstattung in Höhe von 5793,33 DM verurteilt (Urteil vom 8. Juni 2000). Auf die Berufung der Beklagten hat das Landessozialgericht (LSG) das erstinstanzliche Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen (Urteil vom 24. Januar 2002). Das LSG hat ausgeführt, der Erfolg der ärztlichen Behandlung könne besser durch Krankengymnastik gesichert werden. Zum Ausgleich einer Behinderung sei erforderlich, dass das Hilfsmittel der Lebensbetätigung im Rahmen eines allgemeinen Grundbedürfnisses diene. Diese Voraussetzung liege weder hinsichtlich der Fortbewegung noch hinsichtlich der Kommunikation und Integration in hinreichendem Ausmaß vor. Gemeinsamen Fahrradausflügen komme keine überragende Bedeutung für die soziale Integration und Kommunikation zu, da sie nur einen geringen Ausschnitt familiärer Aktivitäten darstellten. Das Vorliegen eines Grundbedürfnisses könne nicht mit der jeweils bevorzugten Freizeitbeschäftigung in einer Familie begründet werden.

Mit der Revision trägt der Kläger vor, das LSG habe das Grundbedürfnis auf Fortbewegung unzulässigerweise auf einen Minimalradius beschränkt. Erst das Therapie-Tandem gewährleiste seine vollständige Einbindung in das familiäre Leben mit seinen vielfältigen Aktivitäten, wie Einkaufen und Fahrradausflügen, vornehmlich an Wochenenden.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 24. Januar 2002 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 8. Juni 2000 zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,

die Revision des Klägers zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe

II

Die Revision des Klägers ist unbegründet. Das LSG hat zu Recht entschieden, dass der Kläger keinen Anspruch auf Kostenerstattung für sein selbstbeschafftes Therapie-Tandem hat.

Nach § 13 Abs 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) idF des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21. Dezember 1992 (BGBl I, 2266) darf die Krankenkasse (KK) anstelle einer Sachleistung Kosten erstatten, soweit das SGB V das vorsieht; nach Abs 3 dieser Vorschrift sind einem Versicherten Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die KK eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat, die notwendig war, und dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Dasselbe folgt seit dem 1. Juli 2001 auch aus § 15 Abs 1 Satz 3 und 4 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX), der eine Kostenerstattung unter diesen Voraussetzungen für alle Rehabilitationsträger vorsieht, wozu auch die Krankenkassen zählen (§ 6 Abs 1 Nr 1 SGB IX). Auch § 13 Abs 3 Satz 2 SGB V nF verweist für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation auf § 15 SGB IX, und zwar einschließlich der erleichterten Voraussetzungen.

Hier hatte die Beklagte das Erbringen der (Sach-) Leistung “Therapie-Tandem” jedoch zu Recht abgelehnt. Nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V (idF v 21. Dezember 1992); (vgl jetzt auch die §§ 31 Abs 1, 26 Abs 2 Nr 6 SGB IX) haben Versicherte einen Anspruch gegen ihre Krankenkasse auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V durch Rechtsverordnung ausgeschlossen sind.

Das inzwischen selbst angeschaffte Therapie-Tandem, für das die Kostenerstattung begehrt wird, ist allerdings kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, sondern – einschließlich des Zubehörs – eine Sonderanfertigung, die nur für Kranke und Behinderte in Betracht kommen kann (vgl im Einzelnen, auch zu Umrüstungsmaßnahmen und Zusatzvorrichtungen: BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 28 und 32). Es ist auch nicht durch Rechtsverordnung ausgeschlossen; die Nichtaufzählung im Hilfsmittelverzeichnis nach § 128 SGB V steht einer Bewilligung ebenfalls nicht entgegen. Der Anspruch des Klägers scheitert aber an der fehlenden Erforderlichkeit iS von § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V.

“Um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern” ist das Therapie-Tandem nicht erforderlich, weil eine regelmäßige Krankengymnastik nicht nur ausreicht, sondern sogar gezielter und vielseitiger die angestrebten Verbesserungen der körperlichen und seelischen Verfassung des Klägers erreichen kann, einschließlich der Stärkung von Muskulatur, Herz-Kreislauf-System, Lungenfunktion, Körperkoordination und Balancegefühl (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 32).

“Um eine Behinderung auszugleichen” ist das Therapie-Tandem ebenfalls nicht erforderlich (vgl zum Folgenden BSG aaO; Urteil des Senats vom 16. September 1999, B 3 KR 8/98 R = SozR 3-2500 § 33 Nr 31 – Rollstuhl-Bike – sowie zuletzt Urteil des Senats vom 23. Juli 2002, B 3 KR 3/02 R – Dreirad – zur Veröffentlichung vorgesehen –). Dieser in § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V genannte Zweck (vgl jetzt auch § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX) eines von der gesetzlichen Krankenkasse zu leistenden Hilfsmittels bedeutet nicht, dass nicht nur die Behinderung als solche, sondern auch sämtliche direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen wären. Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist allein die medizinische Rehabilitation, also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinaus gehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Ein Hilfsmittel ist von der gesetzlichen Krankenversicherung daher nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Nach stRspr (vgl die oben genannten Urteile des Senats) gehören zu den Grundbedürfnisses des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungaufnehmen, Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums.

Auch das hier in Betracht kommende Grundbedürfnis des “Erschließens eines gewissen körperlichen Freiraums” hat die Rechtsprechung nur iS eines Basisausgleichs der Behinderung selbst und nicht iS des vollständigen Gleichziehens mit den letzlich unbegrenzten Möglichkeiten des Gesunden verstanden. So hat der Senat in seiner Entscheidung vom 8. Juni 1994 (3/1 RK 13/93 = SozR 3-2500 § 33 Nr 7 – Rollstuhlboy –) zwar die Bewegungsfreiheit als Grundbedürfnis bejaht, aber dabei nur auf diejenigen Entfernungen abgestellt, die ein Gesunder zu Fuß zurücklegt. Später (Urteil vom 16. September 1999, B 3 KR 8/98 R = SozR 3-2500 § 33 Nr 31) hat der Senat das auf die Fähigkeit präzisiert, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang “an die frische Luft zu kommen” oder um die – üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden – Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind. Soweit überhaupt die Frage eines größeren Radius über das zu Fuß Erreichbare hinaus aufgeworfen worden ist, sind bisher immer zusätzliche qualitative Momente verlangt worden: So hat der Senat in seiner Entscheidung vom 16. April 1998 (B 3 KR 9/97 R – Rollstuhl-Bike für Jugendliche – SozR 3-2500 § 33 Nr 27) zwar diejenigen Entfernungen als Maßstab genommen, die ein Jugendlicher mit dem Fahrrad zurücklegt; das Hilfsmittel ist aber nicht wegen dieser – rein quantitativen Erweiterung – sondern wegen der dadurch geförderten Integration des behinderten Klägers in seiner jugendlichen Entwicklungsphase zugesprochen worden (vgl dazu neuerdings auch Urteil des Senats vom 23. Juli 2002, B 3 KR 3/02 R – Dreirad – zur Veröffentlichung vorgesehen –). Ganz ähnlich war schon in der Entscheidung vom 2. August 1979 (11 RK 7/78 = SozR 2200 § 182b Nr 13 – Faltrollstuhl –) nicht die angesprochene “Fortbewegung auch in Orten außerhalb seines Wohnortes”, sondern die Ermöglichung des Schulbesuchs der maßgebliche Gesichtspunkt gewesen.

Dem Kläger ist zwar einzuräumen, dass er zu Fuß nur Strecken von höchstens 100 Metern und auch nur unter Aufsicht zurücklegen sowie einen Rollstuhl selbstständig überhaupt nicht benutzen kann; dieser schwerwiegenden Einschränkung seiner Fähigkeit zum selbstständigen Fortbewegen kann aber auch ein Therapie-Tandem nicht abhelfen. Unselbstständig, dh mit Hilfe Dritter, wie mit dem Therapie-Tandem, kann der Kläger aber bereits mit dem von der Beklagten gewährten Schieberollstuhl die für die medizinische Rehabilitation iS von § 33 SGB V maßgeblichen Entfernungen, “die ein Gesunder üblicherweise zu Fuß zurücklegt” (vgl oben), bewältigen. Das gilt auch für diejenigen Stellen, an denen Alltagsgeschäfte erledigt werden, dh üblicherweise im Nahbereich; dazu gehört das Einkaufen von Lebensmitteln und Gegenständen des täglichen Bedarfs (BSG SozR 3-1200 § 33 Nr 1 – Shoprider –); auf Besonderheiten des Wohnortes und -gebietes kommt es dabei nicht an (vgl bereits BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 31).

Zwar könnte das Tandem den Radius unselbstständiger Fortbewegung deutlich erweitern. Sein Einsatzbereich beginnt auch nicht, wie das LSG formuliert hat, “im Grunde erst dort”, wo das Grundbedürfnis auf Fortbewegung bereits endet; denn das Tandem ist auch im Nahbereich einsetzbar, zB beim Einkaufen. Überlegen wird es gegenüber einem Schieberollstuhl aber erst jenseits dieser Grenze, und damit außerhalb des räumlichen Anspruchsbereichs iS von § 33 SGB V. Bereits in seinem Urteil vom 16. September 1999 (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 32) hat der erkennende Senat in Auseinandersetzung mit den Entscheidungen des 8. Senats des Bundessozialgerichts zu Therapie-Tandems (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 25 und Nr 28) ausgeführt, dass dem Grundbedürfnis auf Fortbewegung Genüge getan ist, wenn ein Selbstfahrerrollstuhl im Nahbereich bewegt werden kann, selbst wenn das im Straßenverkehr nur unter Aufsicht möglich ist, und dass eine weitere “Kompensation” durch Ausflüge mit einem Therapie-Tandem nicht erforderlich ist.

Das Radfahren, mag es in der Bevölkerung auch weit verbreitet sein, gehört nicht zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens und führt daher ebenfalls nicht zu einem Anspruch eines Behinderten auf ein Hilfsmittel, mit dem es “in etwa” kompensiert werden kann, wie der Senat bereits mehrfach ausgeführt hat. Dasselbe gilt für Freizeitbeschäftigungen, wie Wandern, Dauerlauf, Ausflüge uä, die das “Stimulieren aller Sinne”, die “Erfahrung von Geschwindigkeit und Raum”, das “Erleben physischen und psychischen Durchhaltens” sowie das “Gewinnen von Sicherheit und Selbstbewusstsein” – nicht “Selbstständigkeit”, wie vorgetragen worden ist, denn diese gewinnt der Kläger mit dem Therapie-Tandem gerade nicht – mit sich bringen (vgl zum Ganzen Urteile vom 16. September 1999, B 3 KR 8/98 R und B 3 KR 9/98 R = SozR 3-2500 § 33 Nr 31 und Nr 32).

Zur Teilnahme an Aktivitäten anderer Jugendlicher und damit zur Integration in Gruppen Gleichaltriger als einem anzuerkennenden Grundbedürfnis Jugendlicher ist das Therapie-Tandem nicht geeignet. Denn die Anwesenheit einer Begleitperson, dh eines Erwachsenen, wird von Jugendlichen bei ihren Aktivitäten, mit denen sie gerade Selbstständigkeit und Unabhängigkeit von Erwachsenen beweisen wollen, üblicherweise nicht akzeptiert. Im Übrigen sind für die Begleitung durch Elternteile sowie die ältere Schwester vom Kläger nur Einkaufsfahrten und Ausflüge vorgetragen worden.

Vorliegend kann dahinstehen, ob gemeinsame Fahrradausflüge mit der Familie überhaupt ein relevanter Faktor für die soziale Integration und Kommunikation eines Behinderten sein können, der die Gewährung eines Therapie-Tandems erforderlich machen könnte. Der 8. Senat des Bundessozialgerichts hat Familienausflüge mit einem Therapie-Tandem nur in einem einzigen Fall als wesentlich angesehen, weil eine ganz außergewöhnliche Bewegungseinschränkung vorlag und “in der konkreten Familiensituation des Klägers den gemeinsamen Fahrradausflügen eine große Bedeutung” zukam (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 28). Der Kläger hat durch seine vier teils älteren, teils jüngeren Geschwister und den täglichen Besuch einer Behindertenschule relativ gute Möglichkeiten der sozialen Integration und Kommunikation. Das LSG hat darüber hinaus zwar “gemeinsame Fahrradausflüge mit seinen Geschwistern und seinen Eltern sowie deren Bekannten und Freunden” festgestellt, diesen Ausflügen aber bereits von Anzahl und Anteil an dem gesamten Spektrum familiärer Aktivitäten her keine besondere Bedeutung zugemessen. Diese Feststellungen sind von der Revision nicht mit Verfahrensrügen angegriffen worden, so dass sie im Revisionsverfahren zu Grunde zu legen sind (§ 163 Sozialgerichtsgesetz ≪SGG≫). Selbst wenn, wie in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat, betont worden ist, in der Heimat des Klägers (Münsterland) Fahrradausflügen sowie dadurch geknüpften und gepflegten Kontakten mit anderen Familien eine besondere soziale Bedeutung zukommen sollte, ändert dies nichts an der zutreffenden Wertung des LSG, dass sie im Falle des Klägers für seine soziale Integration von untergeordneter Bedeutung sind.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Fundstellen

Dokument-Index HI884301