Leitsatz (amtlich)

1. Die zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit der kassenärztlichen Versorgung gebildeten Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse (RVO § 368n Abs 4) haben nicht darüber zu entscheiden, nach welchen Gebührenansätzen bestimmte kassenärztliche Leistungen bei der Honorarverteilung abzurechnen sind.

2. Das LSG hat über einen während des erstinstanzlichen Verfahrens ergangenen, vom SG aber entgegen SGG § 96 nicht miterledigten Verwaltungsakt jedenfalls dann zu entscheiden, wenn ein Beteiligter es beantragt und die anderen nicht widersprechen.

3. Auch soweit die Gesamtverträge über die kassenärztliche Versorgung von der KÄBV geschlossen werden (RVO § 368g Abs 3), ist bei der Verteilung der auf Grund solcher Verträge gezahlten Gesamtvergütung der Maßstab für die Bewertung der ärztlichen Leistungen von der KÄV festzusetzen, der die Gesamtvergütung zufließt (RVO § 368n Abs 3 S 1).

4. Bei der Feststellung der gleichwertigen Leistungen (Preugo § 10) ist neben der äußeren Beschaffenheit, der Schwierigkeit und dem Zeitaufwand der Vergleichsleistungen auch das gesamte Tarifgefüge der Gebührenordnung zu berücksichtigen.

 

Normenkette

SGG § 96 Fassung: 1953-09-03; RVO § 368n Abs. 3 S. 1 Fassung: 1955-08-17, Abs. 4 Fassung: 1955-08-17, § 368g Abs. 3 Fassung: 1955-08-17; PreuGO § 10

 

Tenor

Auf die Revision der beklagten ... wird das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 28. September 1965 aufgehoben.

Der Rechtsstreit wird zur neuen Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

 

Gründe

I

Der Kläger, ein in E zur Kassenpraxis zugelassener Facharzt für Augenkrankheiten, und die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) streiten darüber, mit welchen Gebührensätzen die Beklagte bestimmte Verrichtungen des Klägers (Untersuchung der Augen mit der Spaltlampe, eingehende anatomische Augenuntersuchung) in der Zeit von 1959 bis Ende 1962 bei der Honorarverteilung zu berücksichtigen hatte.

Die Preußische Gebührenordnung für approbierte Ärzte und Zahnärzte vom 1. September 1924 (Preugo) i. d. F. der Verordnungen vom 11. Dezember 1952 und 8. Juli 1957, nach der der Kläger seine kassenärztlichen Leistungen während der streitigen Zeit - 2. Vierteljahr 1959 (II/59) bis 4. Vierteljahr 1962 (IV/62) - abrechnete, enthielt für die genannten Verrichtungen keine Gebührensätze; sie wurden deshalb von der Beklagten bis zum Jahre 1958 gemäß § 10 Preugo nach den Sätzen für "gleichwertige Leistungen" vergütet. Das geschah in der Weise, daß Untersuchungen mit der Spaltlampe wie Untersuchungen mit dem Sideroskop (Ziff. 91 c Preugo), d. h. zuletzt mit 6,40 DM, eingehende anatomische Augenuntersuchungen wie eingehende Untersuchungen der Sehkraft (Ziff. 91 a Preugo), d. h. zuletzt mit 4,80 DM, abgerechnet wurden.

Im Jahre 1958 stellte die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) für die in der Preugo nicht verzeichneten ärztlichen Verrichtungen eine Liste von sogenannten analogen Bewertungen auf. Nach dieser Liste, die der Vorstand der KBV am 7. Februar 1958 beschloß und der der Länderausschuß der KBV am 18. Juni 1958 zustimmte, wurden u. a. Augenuntersuchungen mit der Spaltlampe (A 505 der Liste) nur noch wie Untersuchungen mit dem Tonometer (Ziff. 91 d Preugo), d. h. mit 4,80 DM, eingehende anatomische Augenuntersuchungen (A 501 der Liste) wie eingehende Untersuchungen der Brust- und Bauchorgane (Ziff. 19 Preugo), d. h. mit 3,20 DM, bewertet.

Mit einem Beschluß vom 24. September 1958 erklärte der Vorstand der beklagten KÄV die Liste für die Mitglieder der Beklagten mit Wirkung vom 1. Oktober 1958 für verbindlich. Die Abrechnungsstelle E der Beklagten gab diesen Beschluß durch Rundschreiben vom 23. Dezember 1958 allen bezirksangehörigen Kassenärzten, unter ihnen auch dem Kläger, bekannt und verfuhr danach seit dem 2. Quartal 1959 bei der Honorarabrechnung.

Beschwerden des Klägers, mit denen er die Neubewertung der genannten Verrichtungen beanstandete, wies der Beschwerdeausschuß der Beklagten - Bezirksstelle R - zurück, und zwar hinsichtlich der Spaltlampenuntersuchungen in der Sitzung vom 24. Juli 1959 (Bescheid vom 17./19. August 1959) und hinsichtlich der anatomischen Augenuntersuchungen in der Sitzung vom 4. Dezember 1959 (Bescheid vom 7. Dezember 1959). Auch ein gegen den zuerst genannten Bescheid eingelegter weiterer Widerspruch des Klägers wurde vom Vorstand der Beklagten mit Bescheid vom 27. Oktober 1959 zurückgewiesen.

Das Sozialgericht (SG) gab der Klage statt und verurteilte die Beklagte unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide, die alle das 2. Quartal 1959 betrafen, die Spaltlampenuntersuchung wieder nach Ziff. 91 c Preugo und die anatomische Augenuntersuchung nach Ziff. 91 a Preugo zu bewerten. Es hielt den Beschluß des Vorstands der Beklagten vom 24. September 1958 nicht für verbindlich, weil die Regelung der Honorarverteilung nicht Sache des Vorstands, sondern der Vertreterversammlung der KÄV sei. Hinsichtlich der Bewertung der Spaltlampenuntersuchung folgte das SG einem - in einer Parallelsache eingeholten - Gutachten des Direktors der Akademie-Augenklinik D, Prof. Dr. C, vom 7. März 1961 (Urteil vom 30. Juni 1961, in dem die Berufung zugelassen wurde).

Die Berufung der Beklagten hatte keinen Erfolg. Das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen bestätigte das Urteil des SG, das lediglich über die für II/59 ergangenen Bescheide entschieden hatte. Darüberhinaus verurteilte das LSG die Beklagte - nachdem es weitere Bescheide der Beklagten nach § 96 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) in den Rechtsstreit einbezogen, der Kläger seine Anträge entsprechend erweitert und außerdem Anschlußberufung eingelegt hatte -, auch für die folgenden Quartale bis einschließlich IV/62 jede abgerechnete Spaltlampenuntersuchung mit 6,40 DM und jede eingehende Augenuntersuchung mit 4,80 DM zu vergüten: Die von der KBV aufgestellte Liste von analogen Bewertungen enthalte keine normative Regelung, die KBV habe sie nicht mit verbindlicher Wirkung für die Mitglieder der beklagten KÄV beschließen können. Die Liste sei für den Kläger auch nicht durch den Beschluß des Vorstands der Beklagten vom 24. September 1958 verbindlich geworden. Entweder habe dieser Beschluß nur verwaltungsinterne Bedeutung gehabt oder er sei, wenn als Rechtsnorm erlassen, wegen unzulänglicher Bekanntgabe nicht wirksam geworden. Als Rechtsnorm hätte er nämlich nach der Satzung der Beklagten im Rheinischen Ärzteblatt veröffentlicht werden müssen, was nicht geschehen sei; die Bekanntgabe durch Rundschreiben habe nicht genügt. Auch ein im Dezember 1962 ordnungsgemäß veröffentlichter Beschluß der Vertreterversammlung der Beklagten vom März desselben Jahres habe die analogen Bewertungen nicht rückwirkend für die streitige Zeit in Kraft gesetzt. Die Gerichte hätten deshalb die Höhe der Vergütung, die dem Kläger bis Ende 1962 für die fraglichen Leistungen zustehe, von sich aus zu ermitteln, und zwar nach Maßgabe von § 10 der Preugo. "Gleichwertige Leistung" im Sinne dieser Bestimmung sei für die stereomikroskopische Spaltlampenuntersuchung der Augen nach ihrer optischen Eigenart, ihrem Umfang und ihrer Schwierigkeit die "mikroskopische Untersuchung von Körperflüssigkeiten und Ausscheidungen mit Anwendung von Färbeverfahren oder Dunkelfeld" (Ziff. 20 a 2 Preugo = Gebührenwert von 6,40 DM). Das ergebe sich aus einem von Prof. C am 19. Juni 1962 erstatteten weiteren Gutachten und einem Gutachten des Direktors der Universitäts-Augenklinik H, Prof. K, vom 23. Februar 1965. Mit Prof. K sei ferner anzunehmen, daß die eingehende anatomische Augenuntersuchung in ihrer Wertigkeit der eingehenden Untersuchung der Ohren (Ziff. 113 a Preugo) mit einem Gebührenwert von 4,80 DM am nächsten komme. Beide Leistungen beträfen ein empfindliches Sinnesorgan, die Untersuchungstechnik folge den gleichen physikalischen Prinzipien und auch das Maß der erforderlichen taktilen und diagnostischen Geschicklichkeit sei in beiden Fällen gleich. Eines von der Beklagten außerdem beantragten innerfachärztlichen Gutachtens bedürfe es nicht. Außer Betracht müsse für die Bewertung der streitigen Leistungen auch die neue ärztliche Gebührenordnung vom 18. März 1965 bleiben. - Die Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale III/59 bis IV/62 seien nach § 96 SGG Gegenstand des Verfahrens geworden, auf eine Nachprüfung dieser Bescheide habe der Kläger weder ausdrücklich noch stillschweigend verzichtet. Soweit diese Bescheide noch während des erstinstanzlichen Verfahrens ergangen seien, habe der Kläger sie, schon aus Gründen der Prozeßökonomie, mit der Anschlußberufung vor das Berufungsgericht bringen können, obwohl das SG nicht über sie entschieden habe. - Die von der Beklagten benannten Krankenkassen und Kassenverbände seien nicht beigeladen worden, weil weder ein Fall der notwendigen Beiladung vorliege, noch deren berechtigte Interessen durch die Entscheidung berührt würden (Urteil vom 28. September 1965).

Gegen dieses Urteil hat die Beklagte die vom LSG zugelassene Revision eingelegt: Das Berufungsgericht irre, wenn es der von der KBV aufgestellten Bewertungsliste den normativen Charakter und die Verbindlichkeit für die Mitglieder der Beklagten abgesprochen habe. Das LSG habe auch die rechtliche Bedeutung des Beschlusses des Vorstandes der Beklagten vom 24. September 1958 verkannt. Es habe ferner übersehen, daß die von der Beklagten in den angefochtenen Bescheiden vorgenommene Leistungsbewertung von den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit nur beschränkt nachgeprüft werden könne. Im übrigen sei ein Betrag von 6,40 DM für Spaltlampenuntersuchungen und von 4,80 DM für eingehende Augenuntersuchungen "jedenfalls im Rahmen und Gesamtgefüge der für kassenärztliche Verrichtungen vorgesehenen Vergütungen" nicht angemessen gewesen. Das LSG hätte hierzu noch einen Sachverständigen aus einem anderen Fachgebiet hören oder eine Auskunft eines mit Ärzten verschiedener Fachgebiete "paritätisch" zusammengesetzten Gremiums (z. B. der Bundesärztekammer) einholen müssen. Schließlich hätte das LSG nicht über die erst während des gerichtlichen Verfahrens ergangenen Bescheide der Beklagten mitentscheiden dürfen, zumal sich aus dem Verhalten des Klägers ergebe, daß er auf die Anfechtung dieser Bescheide verzichtet habe. Dem Beiladungsantrag der Beklagten sei zu Unrecht nicht entsprochen worden.

Die Beklagte beantragt mit der Revision,

das Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 28. September 1965 und das Urteil des SG Düsseldorf vom 30. Juni 1961 aufzuheben und die Klage abzuweisen,

hilfsweise,

den Rechtsstreit zur neuen Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückzuverweisen.

Der Kläger beantragt,

die Revision der Beklagten zurückzuweisen.

Er hält das angefochtene Urteil im Ergebnis und in der Begründung für zutreffend und hat ergänzend vorgetragen: Der Beschluß des Vorstandes der Beklagten vom 24. September 1958 verstoße, selbst wenn er als solcher wirksam zustande gekommen sein sollte, gegen höherrangige Normen der RVO und des Grundgesetzes. § 368 f RVO gestatte der Beklagten nicht, bei der Honorarverteilung neben der Preugo einen eigenen Gebührentarif in Gestalt analoger Bewertungen anzuwenden. Mit dem genannten Beschluß habe die Beklagte auch ihre allen Ärzten gegenüber obliegende Treuhänderpflicht zur sachgerechten Verteilung der kassenärztlichen Gesamtvergütung verletzt. Keinesfalls hätten die früher angewendeten Gebührensätze ohne Anhörung der betroffenen Augenärzte herabgesetzt werden dürfen. Die dadurch eingetretene Unterbewertung der hier streitigen Leistungen beeinträchtige das durch Art. 14 GG geschützte Richt der Augenärzte auf angemessene Vergütung und ihre berufliche Betätigungsfreiheit (Art. 12 GG) und behandele sie gegenüber anderen Ärzten willkürlich ungleich (Art. 3 GG).

II

Die Revision der beklagten KÄV ist begründet. Das LSG hat sie verpflichtet, bei der Verteilung der kassenärztlichen Gesamtvergütung in den streitigen Abrechnungsquartalen (II/59 bis IV/62) bestimmte Leistungen des Klägers -Untersuchungen der Augen mit der Spaltlampe und eingehende Augenuntersuchungen nach höheren Gebührensätzen zu vergüten, als in den angefochtenen Abrechnungsbescheiden geschehen ist. Für eine solche Verurteilung reichen die bisher getroffenen Feststellungen nicht aus.

Über den vorliegenden Rechtsstreit kann in der Sache entschieden werden, obwohl das der Klage vorangegangene Verwaltungsverfahren nicht fehlerfrei ist. Der Kläger hatte nach Erhalt der Honorarabrechnung für das 2. Quartal 1959 in mehreren Schreiben an die Beklagte beanstandet, daß die örtliche Abrechnungsstelle für die erwähnten Leistungen eine zu niedrige Gebühr angesetzt habe. Seine Beanstandungen wurden vom Beschwerdeausschuß der Bezirksstelle Ruhr der Beklagten zurückgewiesen (Bescheid vom 17./19. August 1959 betr. Spaltlampenuntersuchungen, Bescheid vom 7. Dezember 1959 betr. Augenuntersuchungen). Zum Erlaß dieser Bescheide war der Beschwerdeausschuß nicht zuständig. Nach § 10 des seinerzeit gültigen Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) der Beklagten vom 25. Februar 1953 hatte er lediglich über Beschwerden gegen Festsetzungen des Prüfungsausschusses zu entscheiden, war also, wie jener, eine Einrichtung der Beklagten "zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit der kassenärztlichen Versorgung im einzelnen" (§ 368 n Abs. 4 Satz 1 RVO). Mit einer Prüfung der Wirtschaftlichkeit im Sinne dieser Vorschrift hat aber die hier streitige Frage, welche Gebühr für eine ärztliche Leistung anzusetzen ist, nichts zu tun; auch mittelbar besteht insoweit kein Sachzusammenhang, der es sonst möglicherweise erlaubt, den Prüfungsorganen die Erledigung eines Verwaltungsgeschäftes zu übertragen. Daß - von solchen Fällen abgesehen - die Prüfungsinstanzen auf den ihnen gesetzlich erteilten Auftrag beschränkt sind, hat der Senat schon wiederholt entschieden (vgl. BSG 21, 235, 236; 26, 174 betr. Honorarkürzungen wegen übermäßiger Ausdehnung der kassenärztlichen Tätigkeit).

Hiernach hätte das Widerspruchsverfahren, das in Kassenarztsachen der Klageerhebung grundsätzlich vorangehen muß (vgl. BSG 25, 120), nicht vor dem genannten Beschwerdeausschuß stattfinden dürfen; zuständig war vielmehr die von der Vertreterversammlung bestimmte Widerspruchsstelle (§ 85 Abs. 2 Nr. 2 SGG); als solche kann auch der Vorstand der KÄV bestellt werden (vgl. BSG 8, 256, 258; 26, 174, 177).

Tatsächlich hat hier, soweit es sich um die gebührenmäßige Bewertung der Spaltlampenuntersuchungen handelt, der Vorstand der Beklagten nachträglich entschieden (Bescheid vom 27. Oktober 1959). Im übrigen, d. h. hinsichtlich der Bewertung der Augenuntersuchungen, ist dagegen nur der - unzuständige - Beschwerdeausschuß tätig geworden. Dieser Mangel wiegt indessen nicht so schwer, daß deswegen das Widerspruchsverfahren, soweit es allein vor dem Beschwerdeausschuß stattgefunden hat, im Rechtssinne als ein Nichts anzusehen und insoweit dem nachfolgenden Gerichtsverfahren die Grundlage entzogen wäre. Immerhin ist auch mit dem Beschwerdeausschuß eine Stelle tätig geworden, der nicht jede Zuständigkeit fehlte, für die Beklagte zu handeln. In einem solchen Fall einer nur "relativen" Unzuständigkeit hat das Gericht den Widerspruchsbescheid auf seine inhaltliche Richtigkeit jedenfalls dann zu prüfen, wenn di ser - wie hier - keine Ermessensentscheidung ist (vgl. BSG 24, 134, 137; 26, 177).

Mit Recht hat das LSG auch die Bescheide der Beklagten für die Abrechnungsquartale III/59 bis IV/62, über die das SG nicht entschieden hatte, überprüft. Der Senat hat schon in einer früheren Sache, in der der Kläger ebenfalls einen Honorarbescheid wegen angeblich unrichtigen Gebührenansatzes angefochten hatte und während des Prozesses weitere Bescheide für die folgenden Abrechnungszeiträume ergangen waren, ausgesprochen, daß auch solche Folgebescheide Gegenstand des gerichtlichen Verfahrens werden, wenn sie die Honoraransprüche des Klägers in demselben Sinne wie der erste Bescheid regeln und deshalb vom Kläger mit derselben Begründung angegriffen werden; § 96 SGG sei dann entsprechend anzuwenden, im Berufungsverfahren über § 153 SGG (vgl. SozR Nr. 14 zu § 96 SGG, und BSG 18, 93 f; vgl. ferner SozR Nr. 19 zu § 96 SGG, wonach das Gesagte auch für Bescheide gilt, die zeitlich nicht unmittelbar auf den angefochtenen folgen).

Nach dieser Rechtsprechung, an der der Senat trotz der von der Beklagten geäußerten Bedenken festhält, hatte das Berufungsgericht als Gericht erster Instanz (BSG 18, 231) über diejenigen Abrechnungsbescheide der Beklagten mitzuentscheiden, die nach Einlegung der Berufung (7. September 1961) ergangen waren, d. h. über die Bescheide für II/61 und die folgenden Quartale bis IV/62; auf die Zeit bis Ende 1962 hatte der Kläger seine Berufungsanträge ausdrücklich beschränkt (vgl. SozR Nr. 15 zu § 96 Leitsatz 2).

Darüberhinaus hat das LSG mit Recht über die Bescheide entschieden, die nach Erlaß der ursprünglich allein angefochtenen, aber noch vor Einlegung der Berufung ergangen sind, die mithin die Quartale III/59 bis I/61 betreffen. Über sie hätte an sich schon das SG entscheiden müssen, da der Rechtsstreit, als sie ergingen, noch in der ersten Instanz anhängig war. Die Beklagte hatte aber dem SG entgegen § 96 Abs. 2 SGG keine Abschriften der späteren Bescheide übersandt, weil sie § 96 SGG hier anscheinend für nicht anwendbar gehalten hatte. Hätte das SG von den Bescheiden Kenntnis erhalten, so hätte es bei richtiger Anwendung des § 96 SGG auch über sie mitentschieden; es hatte keinen Anlaß, nur ein Teilurteil über die ursprünglich allein angefochtenen Bescheide für das Quartal II/59 zu erlassen, da der Rechtsstreit im ganzen zur Entscheidung reif war (vgl. § 301 ZPO). Mit der Berufung der Beklagten wäre dann dem LSG auch die Entscheidung über die Bescheide für III/59 bis I/61 angefallen.

Dasselbe Ergebnis hat der Kläger hier dadurch erreicht, daß er die genannten Bescheide mit der Anschlußberufung vor das LSG gebracht und die Beklagte dem nicht widersprochen hat. Auch für den Zivilprozeß wird überwiegend angenommen, daß jede Partei des Berufungsverfahrens einen von der Vorinstanz nicht erledigten Teil des Rechtsstreits vor das Berufungsgericht bringen kann - der Berufungskläger durch einen Antrag auf völlige Abweisung der Klage, der Berufungsbeklagte durch Einlegung einer Anschlußberufung -, sofern die Gegenseite sich rügelos darauf einläßt (vgl. BGHZ 8, 383; BGH in Lindenmaier-Köhring Nr. 4 zu § 303 ZPO; Baumbach-Lauterbach, ZPO, 29. Aufl., § 537 Anm. 1 B; Rosenberg, Lehrbuch des deutschen Zivilprozeßrechts, 9. Aufl., § 137 II, S. 682; anderer Ansicht Lent, NJW 1954, 640, und Schwab, NJW 1959, 1824; offengelassen in BGHZ 30, 213). Im vorliegenden Fall hat sich die Beklagte auf den mit der Anschlußberufung gestellten Antrag des Klägers eingelassen, das LSG hat deshalb mit Recht über ihn entschieden.

Auch der Umstand, daß die nach Erhebung der Klage ergangenen Bescheide der Beklagten bis auf einen nicht zunächst im Vorverfahren nachgeprüft worden sind, hinderte das LSG nicht, über sie zu entscheiden (vgl. BSG 18, 93).

Schließlich ist das Verfahren des LSG nicht deswegen mangelhaft, weil es dem Antrag der beklagten KÄV auf Beiladung einer Reihe von Krankenkassen und Kassenverbänden nicht entsprochen hat. Diese mögen zwar an dem Ausgang des Rechtsstreits wirtschaftlich interessiert sein; sie sind aber an dem streitigen Rechtsverhältnis nicht derart beteiligt, daß die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann (§ 75 Abs. 2 SGG). Ein Zwang zur Beiladung bestand deshalb für das LSG nicht. Es lag vielmehr in seinem Ermessen, ob es die beantragten Beiladungen vornehmen oder von ihnen absehen wollte. Daß es mit der Unterlassung der Beiladungen die Grenzen seines richterlichen Ermessens überschritten hat, ist nicht ersichtlich. Ein Verfahrensmangel, der zur Aufhebung des Vorderurteils nötigen würde, liegt somit nicht vor.

In der Sache hat die Revision der Beklagten jedoch Erfolg, da das Urteil des LSG durch die bisher getroffenen Feststellungen nicht getragen wird.

Nach welchen Gebührensätzen Spaltlampenuntersuchungen der Augen und anatomische Augenuntersuchungen in der fraglichen Zeit (II/59 bis IV/62) bei der Honorarverteilung zu berücksichtigen waren, richtete sich bis zum 2. Quartal 1960 nach dem HVM der Beklagten vom 25. Februar 1953 und für die folgenden Quartale nach dem HVM vom 28. Mai 1960 mit Änderungen von 17. Februar 1962. Beide Verteilungsregelungen verwiesen für die Bewertung der ärztlichen Leistungen - ausdrücklich (vgl. § 4 des HVM vom Jahre 1953) oder sinngemäß - auf die seinerzeit gültige amtliche Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte (Preugo) mit Änderungen durch die preisrechtlichen Verordnungen PR Nr. 74/52 vom 11. Dezember 1952 und PR Nr. 10/57 vom 8. Juli 1957.

In dem Gebührenverzeichnis der Preugo waren die hier fraglichen Leistungen nicht aufgeführt. Gleichwohl wurden sie, auch in der Verwaltungspraxis der Beklagten, als selbständige und deshalb abrechnungsfähige Leistungen angesehen (vgl. jetzt die neue Gebührenordnung für Ärzte vom 18. März 1965, BGBl I, S. 89, die im Anschluß an die sog. Ersatzkassen-Adgo die Spaltlampenmikroskopie der vorderen und mittleren Augenabschnitte unter Nr. 531 des Leistungsverzeichnisses ausdrücklich nennt und eingehende anatomische Augenuntersuchungen durch die neue, allgemein gehaltene Nr. 25 erfaßt). Zweifel konnten während der Geltungszeit der Preugo nur über das Verhältnis der beiden genannten Leistungen zueinander bestehen, namentlich in der Hinsicht, ob eine Spaltlampenuntersuchung in einer gleichzeitig durchgeführten anatomischen Augenuntersuchung "aufging" und deshalb neben ihr nicht berechnungsfähig war (so jetzt die neue Gebührenordnung in einem Zusatz zu Nr. 25), ob umgekehrt die Augenuntersuchung hinter der Spaltlampenuntersuchung zurücktrat (dafür sprach § 7 Abs. 2 Preugo) oder ob etwa beide Leistungen nebeneinander zu vergüten waren. Wie immer diese Zweifel auch zu lösen waren, die Abrechnungsfähigkeit der Leistungen als solche wurde durch sie nicht berührt.

Als grundsätzlich abrechnungsfähige, in der Preugo aber nicht aufgeführte Leistungen, waren sie nach deren § 10 "nach Maßgabe der Sätze, die für gleichwertige Leistungen gewährt werden, zu vergüten". Aufgrund dieser Bestimmung hat die Beklagte lange Zeit Spaltlampenuntersuchungen wie Untersuchungen mit dem Sideroskop (Ziff. 91 c Preugo) mit zuletzt 6,40 DM, eingehende Augenuntersuchungen wie eingehende Untersuchungen der Sehkraft (Ziff. 91 a Preugo) mit zuletzt 4,80 DM vergütet. Das änderte sich erst, nachdem im Jahre 1958 die KBV - vor allem auf Drängen der sog. überregionalen Krankenkassen - eine Liste sog. analoger Bewertungen aufgestellt und der Vorstand der Beklagten diese für die Mitglieder der Beklagten als verbindlich erklärt hatte. Nach Ziff. A 505 der neuen Liste wurden nämlich Spaltlampenuntersuchungen nur noch wie Untersuchungen mit dem Tonometer (Ziff. 91 d Preugo) mit 4,80 DM, eingehende anatomische Augenuntersuchungen einschließlich der Untersuchung mit dem Augenspiegel (Ziff. A 501 der Liste) nur noch wie eingehende, das gewöhnliche Maß übersteigende physikalische Untersuchungen der Brust- und Bauchorgane (Ziff. 19 Preugo) mit 3,20 DM vergütet.

Entgegen der Ansicht der beklagten KÄV waren die in der Liste der KBV enthaltenen analogen Bewertungen als solche für die Mitglieder der Beklagten nicht verbindlich.

Allerdings kann auch die KBV unter bestimmten Voraussetzungen verbindliche Regelungen für die in ihr zusammengeschlossenen KÄVen der Länder und deren Mitglieder treffen. So kann sie z. B. durch Gesamtverträge mit den überregionalen Krankenkassen die Vergütung der für diese erbrachten kassenärztlichen Leistungen regeln und dabei für die KÄVen, deren Mitglieder an der Erbringung der Leistungen beteiligt sind, Rechte und Pflichten begründen (vgl. § 368 g Abs. 3 RVO). Darüberhinaus ist der KBV auch nicht grundsätzlich verwehrt, die Rechtsstellung der Mitglieder der einzelnen KÄVen unmittelbar - normativ - zu regeln. Dies ist z. B. geschehen im Bundesmantelvertrag vom Jahre 1959, der die Rechte und Pflichten der Kassenärzte bei der Behandlung von Versicherten in Ergänzung der gesetzlichen Vorschriften näher festlegt (vgl. § 368 g Abs. 2 Satz 2 RVO) und dessen Bestimmungen nach §§ 368 a Abs. 4, 2. Halbsatz, und 368 m Abs. 2 RVO für die Kassenärzte verbindlich sind. Die Befugnis der KBV zum Erlaß solcher normativen Bestimmungen erstreckt sich jedoch nicht darauf, in welcher Weise die von den Krankenkassen zu entrichtende Gesamtvergütung durch die KÄV unter ihre Mitglieder verteilt wird. Auch soweit die Gesamtverträge über die kassenärztliche Versorgung von der KBV geschlossen werden, die Höhe der von den Krankenkassen zu entrichtenden Gesamtvergütung also mit der KBV - nicht den einzelnen KÄVen - vereinbart wird, ist die Verteilung der Gesamtvergütung einschließlich der Festsetzung des dabei anzuwendenden Verteilungsmaßstabes Sache derjenigen KÄV, der die Gesamtvergütung zufließt (vgl. §§ 368 f Abs. 1 Satz 2, 368 n Abs. 3 Satz 1 RVO; Hess-Venter, Das Gesetz über Kassenarztrecht, § 368 n IV S. 296).

Praktisch wird es zwar in der Regel so sein, daß ein Gebührentarif, der mit einer Krankenkasse vereinbart wird und der damit die Höhe der von ihr zu entrichtenden Gesamtvergütung maßgeblich bestimmt - unmittelbar, wie im Falle der Einzelleistungsvergütung (§ 368 f Abs. 3 RVO), oder mittelbar, wie im Falle der Vergütung nach einem Kopfpauschale, dessen Höhe entscheidend von dem durchschnittlichen Jahresbedarf eines Versicherten an kassenärztlichen Leistungen abhängt (§ 368 f Abs. 2 Nr. 2 RVO) - auch bei der Verteilung der Gesamtvergütung angewendet wird. Rechtlich notwendig ist dies jedoch nicht. Die Gebührensätze, die im Verhältnis zwischen Krankenkasse und KÄV für die Bemessung der Gesamtvergütung gelten, brauchen nicht ohne weiteres auch ihrer Verteilung durch die KÄV unter die einzelnen Kassenärzte zugrundegelegt zu werden. Von der KBV im Rahmen ihrer sachlichen Zuständigkeit vereinbarte Gebührentarife oder analoge Leistungsbewertungen - letztere hat die KBV bisher allerdings im wesentlichen einseitig vorgenommen (vgl. dazu Liebold, WzS 1962, 198) -, binden deshalb als solche nicht die Mitglieder der KÄVen bei der Verteilung der Gesamtvergütung. Das gilt auch im vorliegenden Rechtsstreit, der die Frage betrifft, welcher Anteil an der Gesamtvergütung dem Kläger für bestimmte von ihm erbrachte Leistungen zusteht. Das LSG hat daher im Ergebnis zutreffend die von der KBV aufgestellte Liste von analogen Bewertungen nicht als eine normative, die Mitglieder der Beklagten "aus sich heraus" bindende Regelung der Honorarverteilung angesehen.

Die weitere Feststellung des LSG, die genannte Liste sei auch durch den Beschluß des Vorstandes der Beklagten vom 24. September 1958 für deren Mitglieder nicht verbindlich geworden, kann der Senat nicht überprüfen. Nach Ansicht des LSG ist der Vorstand der Beklagten nach § 4 b des HVM vom 25. Februar 1953 nicht zum Erlaß von normativen Bewertungsbestimmungen ermächtigt gewesen; wenn dies aber gleichwohl anzunehmen wäre, hätten nach § 12 der Satzung der Beklagten die fraglichen Bewertungsbestimmungen im Rheinischen Ärzteblatt veröffentlicht werden müssen. Das LSG hat also zur Begründung seiner Entscheidung allein Bestimmungen (HVM, Satzung der Beklagten) herangezogen, die weder dem Bundesrecht angehören noch über den Bezirk des Berufungsgerichts hinaus gelten. Die Entscheidung, die das LSG insoweit getroffen hat, ist deshalb für das Revisionsgericht bindend (§ 562 ZPO iVm § 162 Abs. 2 SGG, § 202 SGG; vgl. auch Urteil des Senats vom 24. November 1960, 6 RKa 3/59, S. 12, insoweit in SozR SGG § 96 Nr. 14 nicht mitabgedruckt). Mit der Feststellung des LSG wird auch nicht Bundesrecht durch Nichtanwendung verletzt. Dieses enthält keine Norm, die den Vorstand der KÄV zur selbständigen Regelung der Honorarverteilung ermächtigt, oder die der KÄV die Befugnis gibt, Bestimmungen über die Honorarverteilung auf dem (hier von der Beklagten gewählten) Wege über Rundschreiben wirksam zu veröffentlichen.

Irrevisibel ist ferner die Feststellung des LSG, ein im Dezember 1962 ordnungsgemäß im Rheinischen Ärzteblatt veröffentlichter Beschluß der Vertreterversammlung der Beklagten vom März desselben Jahres habe die Bewertungsbestimmungen der KBV nicht rückwirkend für die streitige Zeit in Kraft gesetzt.

Mit dem LSG ist hiernach davon auszugehen, daß die analogen Bewertungen der KBV vom Jahre 1958 während der streitigen Zeit, d. h. bis Ende 1962, nicht Bestandteil des HVM der Beklagten waren, da sie weder "aus sich heraus" normative Wirkung hatten noch durch den Beschluß des Vorstands der Beklagten vom 24. September 1958 in verbindliches Satzungsrecht der Beklagten transformiert worden sind; dabei kann dahinstehen, ob jener Beschluß nicht nur wegen der vom LSG festgestellten formellen Mängel (fehlende Ermächtigung des Vorstandes, ungenügende Veröffentlichung) unwirksam war, sondern auch materiell gegen höherrangige Vorschriften der RVO oder des Grundgesetzes verstieß, wie der Kläger meint. Die Vergütung der von ihm bis 1962 erbrachten Leistungen richtete sich demnach mangels anderer gültiger Bewertungsnormen nach den Gebührensätzen der Preugo, und da diese für die streitigen Verrichtungen unmittelbar keine Gebühren auswarf, nach den Sätzen für "gleichwertige Leistungen" (§ 10 Preugo).

§ 10 Preugo erläutert nun nicht näher, nach welchen Merkmalen die Gleichwertigkeit verschiedener Leistungen festzustellen ist. Als Anknüpfungspunkt bietet sich insofern von der Sache her zunächst die äußere Beschaffenheit der in Betracht kommenden Vergleichsleistungen an. Bei diagnostischen Verrichtungen, um die es sich im vorliegenden Falle handelt, ist deshalb zu prüfen, ob sie sich auf das gleiche oder ein vergleichbares Untersuchungsobjekt (Körperorgan, -flüssigkeit, -ausscheidung u. ä.) beziehen und ob das Untersuchungsverfahren den gleichen oder ähnlichen Techniken folgt, ob sich insbesondere der Arzt desselben oder eines artverwandten Untersuchungsmediums bedient.

Indessen weist schon der Wortlaut von § 10 Preugo ("gleichwertige Leistungen") daraufhin, daß es für die Bewertung der Leistungen nicht allein und nicht einmal in erster Linie auf ihre äußere Gleichartigkeit oder Ähnlichkeit, sondern entscheidend auf ihre innere "Gleichwertigkeit" ankommt. Insofern kann vor allem die Schwierigkeit der Leistung von Bedeutung sein, die sich etwa in dem Maß des für sie erforderlichen theoretischen Wissens, der notwendigen Erfahrung und praktischen Geschicklichkeit sowie der mit ihr verbundenen nervlichen Anspannung ausdrückt, ganz wesentlich aber auch die Zeit, die für die Erbringung der Leistung im allgemeinen aufzuwenden ist. Daß neben der äußeren Beschaffenheit einer Leistung deren Schwierigkeit und der Zeitaufwand die Vergütung maßgebend beeinflussen, zeigt sich auch in Bestimmungen der Gebührenordnungen, die die richtige Einstufung der Leistung innerhalb des für sie vorgesehenen Gebührenrahmens betreffen. So war nach § 3 Preugo die Höhe der Gebühr innerhalb der festgesetzten Grenzen u. a. nach der Beschaffenheit und Schwierigkeit der Leistung zu bemessen.

§ 2 der neuen Gebührenordnung vom 18. März 1965 nennt daneben als Bemessungsfaktor ausdrücklich den Zeitaufwand. Nach § 368 f Abs. 1 RVO sind der Verteilung der kassenärztlichen Gesamtvergütung "Art und Umfang" der Leistungen des Kassenarztes zugrunde zu legen; rechnet man zur "Art" der Leistung ihre äußere Beschaffenheit und Schwierigkeit, zum "Umfang" auch den Zeitaufwand, so fordert auch diese Vorschrift eine Berücksichtigung der genannten Merkmale.

Schließlich ist, worauf die Beklagte mit Recht hinweist, bei Bestimmung der "gleichwertigen Leistung" das "Gesamtgefüge der für kassenärztliche Verrichtungen vorgesehenen Vergütungen" zu beachten. Welche Leistung einer anderen gleichzubewerten ist, kann abschließend nur im Blick auf das gesamte Tarifsystem einer Gebührenordnung mit ihren gegeneinander ausgewogenen Leistungsansätzen beurteilt werden. In dieses - als widerspruchslos vorauszusetzende - System muß sich eine analoge Leistungsbewertung einordnen. Sie darf weder den Rahmen der für Leistungen derselben Gruppe (Fachgebiet) vorgesehenen Gebühren sprengen noch das Gleichgewicht stören, in dem die Gebührensätze der Leistungsgruppen untereinander stehen.

Der einfachste Weg, um Zweifel über die Gleichwertigkeit verschiedener Leistungen auszuschließen, führt über eine normative Regelung durch die dafür zuständige Stelle. Diese kann bei ihrer Entscheidung alle Gesichtspunkte, die nach dem Gesagten für eine analoge Leistungsbewertung maßgebend sind, gebührend berücksichtigen, zumal wenn sie - wie die Vertreterversammlung der KÄV bei Beschlüssen über die Verteilung der kassenärztlichen Gesamtvergütung - auf Grund ihrer personellen Zusammensetzung die Sachkunde besitzt, um selbst die Wertigkeit der jeweiligen Vergleichsleistungen richtig zu beurteilen und widerstreitende Interessen auszugleichen.

Ist dagegen die Gleichwertigkeit von Leistungen, für die das Gebührenverzeichnis keine Ansätze enthält, normativ nicht näher geregelt oder ist eine solche Regelung nicht wirksam, so bleibt im Streitfall nichts anderes übrig, als den Gerichten die Feststellung der gleichwertigen Leistung zu überlassen. Diese sind dabei weder an allgemeine Äußerungen der Verwaltung in Gestalt von Richtlinien oder Verwaltungsanweisungen gebunden noch in der Nachprüfung von Einzelentscheidungen der Verwaltung beschränkt. Zwar ist der Begriff der "gleichwertigen Leistung" ein sogenannter unbestimmter Rechtsbegriff. Seine Merkmale können jedoch im Wege der Rechtsauslegung und unter Anwendung der im Gerichtsverfahren vorgesehenen Beweismittel, insbesondere mit Hilfe von Sachverständigen, so weit objektiviert werden, daß sich die Frage, welche Leistungen jeweils als gleichwertig anzusehen sind, mit hinreichender Sicherheit beantworten läßt. Dabei ist zu bedenken, daß als Vergleichsleistungen in der Regel nur wenige Leistungen für die engere Wahl in Betracht kommen, unter denen dann diejenige die gesuchte gleichwertige Leistung ist, deren Merkmale der neu zu bewertenden Leistung am nächsten kommen. Daß auch die Gerichte in der Lage sein müssen, solche "Auswahlentscheidungen" zu treffen, wird besonders deutlich in den Fällen, in denen der Arzt nicht mit einem Verwaltungsorgan, sondern etwa einem Privatpatienten über die Vergütung einer nicht in der Gebührenordnung verzeichneten Leistung streitet, also für eine Vorentscheidung der Verwaltung, die in irgendeiner Weise das Gericht präjudizieren könnte, kein Raum ist. Im übrigen hat auch der erkennende Senat schon die Frage nach der gleichwertigen Leistung im Sinne von § 10 Preugo in dem bereits erwähnten Urteil vom 24. November 1960 (6 RKa 3/59), das die analoge Bewertung einer urologischen Leistung betraf (Blasenspiegelung mit Blaufunktionsprüfung), in vollem Umfange, d. h. ohne Rücksicht auf die Vorentscheidung der Verwaltung, überprüft. Daran ist - entgegen den von der Beklagten geäußerten Bedenken - festzuhalten.

Das LSG hat sich hiernach mit Recht für befugt gehalten, selbständig diejenigen Leistungen der Preugo zu ermitteln, denen die hier streitigen Verrichtungen des Klägers (Spaltlampenuntersuchungen und eingehende Augenuntersuchungen) gleichzubewerten waren. Andererseits hat es mit Recht nicht zugunsten des Klägers berücksichtigt, daß die Beklagte die genannten Verrichtungen bis 1958 selbst noch mit Gebühren von 6,40 DM und 4,80 DM bewertet hatte. Die Honorierung der nicht in der Preugo aufgeführten Leistungen war bis 1958 bei den einzelnen KÄVen nicht einheitlich gewesen. Gerade dieser Umstand hatte die KBV im Jahre 1958 veranlaßt, eine "bundeseinheitliche" Liste von analogen Leistungsbewertungen aufzustellen. Irgendeine Bindung gewohnheitsrechtlicher Art, die die Beklagte hätte hindern können, im Jahre 1959 ihre Verwaltungsübung den in der Liste der KBV enthaltenen Bewertungen anzupassen, bestand mithin nicht. Wenn die neue Bewertung rechtmäßig, die bisherige also für den Kläger zu günstig gewesen wäre, würde die Änderung auch nicht aus Gründen des Vertrauensschutzes für den Kläger zu beanstanden sein.

Nicht zu billigen ist indessen - jedenfalls nach den bisher getroffenen Feststellungen - das Ergebnis, zu dem das LSG bei seiner Leistungsbewertung gelangt ist. Zwar hat es seine Entscheidung auf mehrere Gutachten hervorragender Augenärzte gestützt. Diese Gutachten sind jedoch insofern unvollständig, als sie nicht alle Umstände berücksichtigen, die für die Frage der Gleichwertigkeit mehrerer Leistungen bedeutsam sind. Sowohl in den Gutachten von Prof. C als auch in dem späteren Gutachten von Prof. K sind ausführlich nur die äußeren Vergleichsmerkmale der fraglichen Leistungen behandelt worden, bei der Untersuchung mit der Spaltlampe vor allem die optische Eigenart des Untersuchungsverfahrens. Weniger eingehend haben sich die Gutachter dagegen zur Frage der Schwierigkeit der von ihnen verglichenen Leistungen geäußert. Überhaupt nicht erörtert haben sie und auch nicht das LSG die - sehr wesentliche - Frage des Zeitaufwandes.

Das LSG ist in seinem Urteil auch nicht darauf eingegangen, wie sich die von ihm für angemessen erachtete Vergütung einer Spaltlampenuntersuchung mit 6,40 DM und einer eingehenden Augenuntersuchung mit 4,80 DM auf das Gesamtgefüge der Preugo mit ihren aufeinander abgestimmten Bewertungen der Leistungen der verschiedenen Facharztgruppen ausgewirkt hätte. Das gilt namentlich für die Bewertung der Spaltlampenuntersuchung. Sollte diese etwa, was noch zu klären ist, heute dergestalt "im Zentrum der augenärztlichen Diagnostik" stehen (vgl. Gutachten von Prof. C. vom 7. März 1961, S. 9), daß eine eingehende Augenuntersuchung in der Mehrzahl der Fälle eine Spaltlampenuntersuchung einschließt (vgl. Zusatz zu Ziff. 25 der neuen Gebührenordnung), so wäre eine höhere Bewertung dieser Leistung als die Preugo sonst für eingehende fachärztliche Untersuchungen vorsah - z. B. wurden eingehende Hals-, Nasen- oder Ohrenuntersuchungen mit 4,80 DM honoriert (vgl. Ziff. 113 a Preugo) - nur dann berechtigt, wenn der eingehenden Augenuntersuchung mit der Spaltlampe ein wesentlich höherer Leistungswert (Schwierigkeit, Zeitaufwand) beizumessen wäre als einer sonstigen eingehenden Untersuchung auf einem anderen Fachgebiet. Wäre dies dagegen nicht der Fall, würde die Gruppe der Augenärzte durch eine höhere Bewertung ihrer Leistungen zu Unrecht bevorzugt und damit das Tarifgefüge der Preugo empfindlich gestört gewesen sein.

Bevor nicht zu allen diesen Gesichtspunkten die erforderlichen Feststellungen getroffen sind, ist der Rechtsstreit nicht zur Entscheidung reif. Der Senat hat die Sache deshalb zu neuer Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das LSG zurückverwiesen (§ 170 Abs. 2 Satz 2 SGG). Dieses wird auch zu prüfen haben, ob gemäß einer Anregung der Beklagten ein Sachverständiger zu hören ist, der nicht zum Kreise der Augenfachärzte gehört, oder eine Auskunft von einer Stelle einzuholen ist, die alle ärztlichen Gruppen repräsentiert.

 

Fundstellen

BSGE, 146

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