BSG B 3 P 2/04 R
 

Entscheidungsstichwort (Thema)

Pflegebedürftigkeit auf Dauer. Prognose. Leistungsgewährung für weniger als sechs Monate

 

Leitsatz (amtlich)

  • Für die in der sozialen Pflegeversicherung anspruchsbegründende Pflegebedürftigkeit “auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate”, ist stets die vorausschauende Sicht zum Zeitpunkt der Antragstellung maßgeblich, auch wenn der tatsächliche Geschehensablauf diese Prognose nicht bestätigt.
  • Eine Leistungsgewährung wegen Pflegebedürftigkeit ist auch für weniger als sechs Monate möglich, wenn nach der Prognose ein Pflegebedarf von mindestens sechs Monaten zu erwarten war, dieser aber zum Zeitpunkt der Entscheidung bereits durch ein bei der Antragstellung nicht voraussehbares Ereignis vorzeitig entfallen ist.
 

Normenkette

SGB XI § 14 Abs. 1, §§ 15, 18 Abs. 1 S. 2, Abs. 4 S. 1

 

Verfahrensgang

Bayerisches LSG (Urteil vom 05.09.2003; Aktenzeichen L 7 P 4/03)

SG Augsburg (Urteil vom 11.12.2002; Aktenzeichen S 10 P 19/02)

 

Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 5. September 2003 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten des Revisionsverfahrens zu erstatten.

 

Tatbestand

I

Der 1993 geborene, bei der beklagten Pflegekasse versicherte Kläger ist seit seiner Geburt erheblich körperlich behindert und allgemein in seiner Entwicklung gestört. Er bezog Pflegegeld zunächst nach der Pflegestufe I und ab Februar 1997 nach der Pflegestufe II. Einen im Februar 2001 gestellten Antrag auf Eingruppierung in die Pflegestufe III lehnte die Beklagte nach Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Bayern (MDK-Gutachten vom 6. Juni 2001 und 29. Oktober 2001) ab, weil der durchschnittliche tägliche Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege nicht den hierfür erforderlichen Mindestumfang von 240 Minuten erreichte (Bescheid vom 13. Juli 2001, Widerspruchsbescheid vom 12. Februar 2002).

Mit der Klage hat der Kläger geltend gemacht, in den MDK-Gutachten sei der maßgebliche Pflegebedarf teilweise zu niedrig angesetzt worden. Er hat dabei sein Begehren auf Höherstufung auf die Zeit von Februar bis August 2001 beschränkt, weil seit seiner Einschulung im September 2001 der Hilfebedarf durch Begleitung zur Krankengymnastik und Ergotherapie (wöchentlich insgesamt dreieinhalb Stunden) weggefallen sei; beide Heilmittel erhalte er nun im Rahmen des Schulbesuchs. Ab September 2001 sei daher die Einstufung in die Pflegestufe II wieder zutreffend.

Das Sozialgericht (SG) hat der Klage für die Monate Februar bis April 2001 stattgegeben und sie im Übrigen abgewiesen (Urteil vom 11. Dezember 2002). Es hat nach Würdigung der MDK-Gutachten und diverser ärztlicher Befundberichte festgestellt, dass der durchschnittliche tägliche Grundpflegebedarf nach Abzug des bei gesunden gleichaltrigen Kindern ohnehin anfallenden Hilfebedarfs bis April 2001 mehr als 240 Minuten (einschließlich des nächtlichen Hilfebedarfs) und der hauswirtschaftliche Hilfebedarf durchgehend mindestens 60 Minuten betragen habe. Ab Mai 2001 sei der tägliche Grundpflegebedarf aber auf unter 240 Minuten gesunken, weil der Hilfebedarf durch die zu dieser Zeit plötzlich und unvorhersehbar behobene Inkontinenz deutlich verringert worden sei.

Das Landessozialgericht (LSG) hat die allein von der Beklagten eingelegte Berufung zurückgewiesen (Urteil vom 5. September 2003). Nachdem die Beklagte Einwendungen gegen die Feststellungen des SG zum zeitlichen und sachlichen Umfang des Pflegebedarfs nicht erhoben hatte, ist es auf Grundlage dieser Feststellungen zu dem Ergebnis gelangt, die Klage sei bis April 2001 begründet. Dem stehe nicht entgegen, dass die Höherstufung nur für einen Zeitraum von drei Monaten erfolge. Der Einwand der Beklagten, bei in der Vergangenheit abgeschlossenen Sachverhalten sei eine Höherstufung ausgeschlossen, wenn der erhöhte Pflegebedarf nicht wenigstens sechs Monate vorgelegen habe, sei unzutreffend. Maßgeblich sei auch in solchen Fällen eine Prognoseentscheidung über dessen voraussichtliche Dauer von mindestens sechs Monaten, wobei diese Frist mit dem Eintritt des erhöhten Pflegebedarfs beginne.

Mit der vom Senat zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung der §§ 14 und 15 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI). Sie hält bei in der Vergangenheit abgeschlossenen Sachverhalten nicht die vom LSG befürwortete Prognoseentscheidung, sondern eine im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung vorzunehmende rückwirkende Betrachtung für maßgeblich. Beschränke sich danach der erhöhte Pflegebedarf auf einen Zeitraum von weniger als sechs Monaten, scheide eine Höherstufung nach § 14 Abs 1 SGB XI aus.

Die Beklagte beantragt,

die Urteile des Bayerischen LSG vom 5. September 2003 und des SG Augsburg vom 11. Dezember 2002 zu ändern und die Klage insgesamt abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Er verteidigt das angefochtene Urteil.

 

Entscheidungsgründe

II

Die Revision der Beklagten ist nicht begründet. Die Vorinstanzen haben ...

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