BSG Urteil vom 16.12.1980 - 3 RK 27/79

Verfahrensgang

SG Dortmund (Urteil vom 28.02.1979)

Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 28. Februar 1979 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte hat dem Kläger auch die außergerichtlichen Kosten des Revisionsverfahrens zu erstatten.

Tatbestand

I

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer Rückforderung von Krankengeld.

Der Kläger war bei der Beigeladenen versicherungspflichtig beschäftigt und während dieser Zeit Mitglied der Beklagten. Vom 31. Juli 1978 an war er arbeitsunfähig krank. Mit Schreiben vom 2. August 1978 kündigte die Beigeladene das Arbeitsverhältnis zum 11. August 1978. Am 16. August 1978 unterschrieb der Kläger einen ihm von der Beigeladenen vorgelegten Vordruck („Empfangsbekenntnis und Ausgleichsquittung”). Darin heißt es am Ende: „Ich erkläre ferner, daß mir auch aus Anlaß der Beendigung des Arbeitsverhältnisses keine Ansprüche mehr zustehen.” Zuvor hatte der Kläger bei der Beklagten Krankengeld beantragt. In einem von der Beklagten übersandten Erhebungsbogen verneinte er am 20. August 1978 die Frage, ob er bei Beendigung des Arbeitsverhältnisses mündlich oder schriftlich erklärt habe, keine Ansprüche aus dem beendeten Arbeitsverhältnis mehr zu haben und solche auch nicht mehr geltend machen zu wollen. Da die Beigeladenen Lohnfortzahlung ablehnte, erhielt der Kläger von der Beklagten Krankengeld ab 12. August 1978. Eine Klage vor dem Arbeitsgericht, mit der die Beklagte den ihrer Meinung nach auf sie übergegangenen Lohnfortzahlungsanspruch des Klägers geltend machte, nahm sie zurück, als die Beigeladene die vom Kläger am 16. August 1978 unterzeichnete Ausgleichsquittung vorlegte. Die Beklagte forderte sodann vom Kläger das in der Zeit vom 12. August bis 10. September 1978 gezahlte Krankengeld in Höhe von 1.806,90 DM mit der Begründung zurück, der Kläger habe durch die Ausgleichsquittung auf nachgehende Lohnfortzahlungsansprüche wirksam verzichtet. Dies führe – wie der tatsächliche Erhalt einer solchen Zahlung – zum Ruhen des Krankengeldanspruchs, weil er – der Kläger – nicht in die gesetzlich vorgesehene Lastenverteilung zwischen Arbeitgeber und Krankenkasse eingreifen könne. Das zu Unrecht gezahlte Krankengeld werde deshalb nach § 51 Abs. 2 des Sozialgesetzbuchs – Allgemeiner Teil – (SGB I) mit den laufenden Krankengeldzahlungen bis zu deren Hälfte aufgerechnet. Der Widerspruch gegen diesen Bescheid blieb erfolglos.

Das Sozialgericht (SG) hat Bescheid und Widerspruchsbescheid aufgehoben und die Beklagte verurteilt, den bereits aufgerechneten Betrag des Krankengelds wieder auszuzahlen. Zur Begründung wird im wesentlichen ausgeführt: Der Kläger habe im streitigen Zeitraum die Voraussetzungen für die Zahlung von Krankengeld erfüllt. Dieser Anspruch habe nicht deshalb entsprechend § 189 Satz 1 der Reichsversicherungsordnung (RVO) geruht weil der Kläger durch die Ausgleichsquittung wirksam auf den Lohnfortzahlungsanspruch verzichtet und damit der Beklagten die Realisierung des nach § 182 Abs. 10 RVO auf sie übergegangenen Anspruchs verwehrt habe. Ein zum Schaden der Krankenkasse ausgesprochener Verzicht auf Lohnfortzahlung könne nur dann das Ruhen des Krankengeldes nach sich ziehen, wenn die Schädigung vorsätzlich oder grob fahrlässig erfolgt sei. So liege es aber im Falle des Klägers nicht. Für ihn sei bei Unterschreiben der Ausgleichsquittung nicht ohne weiteres erkennbar gewesen, daß der Verzicht auf weitere Lohnzahlung in einem rechtlichen Zusammenhang mit dem Krankengeldanspruch gestanden habe. Außerdem sei dem Kläger im Hinblick auf vorausgegangene Differenzen mit der Beigeladenen daran gelegen gewesen, seine Rechtsbeziehungen zu ihr endgültig zu bereinigen. Darüber hinaus hätten die Voraussetzungen für eine Rückforderung bzw Aufrechnung nicht vorgelegen, weil der Kläger die Überzahlung nicht durch vorsätzlich oder grob fahrlässige falsche Angaben mitverursacht habe. Zwar habe er im Erhebungsbogen die Frage nach dem Verzicht von Ansprüchen gegenüber dem Arbeitgeber verneint. Jedoch werde aus der Formulierung nicht deutlich, daß darunter auch eine Ausgleichsquittung falle.

Mit der vom SG zugelassenen Sprungrevision macht die Beklagte geltend, der Kläger habe grob fahrlässig zum Schaden der Krankenkasse auf seinen Lohnfortzahlungsanspruch verzichtet, so daß sein Krankengeldanspruch nach § 189 RVO geruht habe. Der Ansicht des SG, für den Kläger sei nicht erkennbar gewesen, daß der Verzicht auf Lohnfortzahlung in rechtlichem Zusammenhang mit dem Krankengeldanspruch stehe, könne nicht gefolgt werden. Der Kläger hätte seine Unterschrift verweigern und entsprechende Rechtsauskunft einholen oder aber seine Willenserklärung anfechten können. Das zu Unrecht gezahlte Krankengeld habe sie – die Beklagte – zurückfordern dürfen. Denn die Zahlung beruhe – entgegen der Ansicht des SG – auf einem Verschulden des Klägers. Auch wenn von ihm nicht hätte erwartet werden können, daß er auf die entsprechende Frage im Erhebungsbogen auf die Ausgleichsquittung hinweise, hätte er die Frage, sofern sie ihm unverständlich gewesen sei, unbeantwortet lassen oder entsprechende Rückfrage halten können.

Die Beklagte beantragt sinngemäß,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 28. Februar 1979 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Er ist der Auffassung, das SG habe – das Revisionsgericht bindend – festgestellt, daß er sich gegenüber der Beklagten nicht grob fahrlässig schädigend verhalten habe. Im übrigen habe er das Krankengeld zu Recht erhalten. Denn der Anspruch darauf hätte nur bei tatsächlicher Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber ruhen können. Schließlich habe er mit der Ausgleichsquittung gar nicht wirksam auf den Lohnfortzahlungsanspruch verzichtet. Nach der Rechtsprechung des Bundesarbeitsgerichts (BAG) stelle eine vom Arbeitnehmer unterzeichnete Ausgleichsquittung im allgemeinen nur eine Bestätigung für den Empfang der Arbeitspapiere und des Restlohns dar; sie enthalte keinen Verzicht auf den Lohnfortzahlungsanspruch.

Die Beigeladene stellt keinen Antrag.

Entscheidungsgründe

II

Die Sprungrevision der Beklagten ist unbegründet. Die Entscheidung des SG, daß eine Verpflichtung des Klägers zur Rückzahlung des für die Zeit vom 12. August bis zum 10. September 1978 erhaltenen Krankengeldes nicht besteht, ist rechtlich nicht zu beanstanden.

Es steht fest, daß der Kläger vom 31. Juli 1978 an arbeitsunfähig krank war und deshalb dem Grunde nach einen Anspruch auf Krankengeld hatte. Es ist auch davon auszugehen, daß ihm zunächst für die Zeit der Arbeitsunfähigkeit ein auf die Dauer von sechs Wochen begrenzter Anspruch auf Lohnfortzahlung zustand (§ 1 Abs. 1 Satz 1 des Gesetzes über die Fortzahlung des Arbeitsentgelts im Krankheitsfalle –LFZG– vom 27. Juli 1969, BGBl I 946). Umstritten ist lediglich, ob der Kläger für die Zeit nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses – ab 12. August 1978 – rechtswirksam auf den Lohnfortzahlungsanspruch verzichtet hat, ob der Verzicht wie der tatsächliche Bezug von Arbeitsentgelt (§ 189 RVO) das Ruhen des Krankengeldanspruches bewirkt hat und ob der Beklagten dann insoweit ein Rückforderungsanspruch zusteht.

Welche Bedeutung der Verzicht eines Versicherten auf Lohnfortzahlung für seinen Krankengeldanspruch hat, ist nicht unmittelbar gesetzlich geregelt. Allerdings ist dem Gesetz zu entnehmen, daß das Arbeitsentgelt auf das Krankengeld anzurechnen ist, die Krankenkasse also in Höhe des Arbeitsentgelts keine Zahlung zu leisten hat. Nach § 189 RVO ruht der Anspruch auf Krankengeld, soweit der Versicherte während der Krankheit Arbeitsentgelt erhält. Wenn auch bei dieser gesetzlichen Regelung auf den tatsächlichen Empfang des Arbeitsentgelts abgestellt wird, ergibt sich aus ihr doch, daß die Entgeltzahlung aus dem Arbeitsverhältnis der Krankengeldzahlung aus dem Versicherungsverhältnis vorgeht. Dieser Grundsatz findet eine Bestätigung in § 182 Abs. 10 RVO. Danach geht der Anspruch auf Lohnfortzahlung auf die Krankenkasse in Höhe des gezahlten Krankengeldes über, wenn der Arbeitgeber den Anspruch auf Lohnfortzahlung dem Versicherten gegenüber nicht erfüllt. Die Krankenkasse soll also die Leistung auch dann nicht endgültig übernehmen, wenn der Arbeitnehmer ein ihm zustehendes Arbeitsentgelt nicht erhält. Von dieser eingeschränkten Leistungsverpflichtung der Krankenkasse geht das Beitragsrecht aus. Für Versicherte, die bei Arbeitsunfähigkeit keinen Anspruch auf Lohnfortzahlung für mindestens sechs Wochen haben, ist der Beitragssatz entsprechend zu erhöhen (§ 385 Abs. 1 Satz 4 RVO). Dem normalen Beitragssatz liegt also zugrunde, daß die Krankenkasse durch die Lohnfortzahlung entlastet wird. Daraus folgt, daß es nicht der Willkür eines Versicherten überlassen sein kann, ob und in welchem Umfang die Krankenkasse Krankengeld zu leisten und die Aufwendungen hierfür endgültig zu tragen hat.

Der Senat ist daher wie die Beklagte der Auffassung, daß über den Wortlaut des § 189 RVO hinaus ein Ruhen des Krankengeldanspruchs auch dann in Betracht kommt, wenn der Versicherte auf den Lohnfortzahlungsanspruch zum Schaden der Krankenkasse verzichtet. Wie das Bundessozialgericht (BSG) schon wiederholt entschieden hat, obliegt es dem Versicherten, den Versicherungsträger und damit die Solidargemeinschaft der Versicherten vor einem vermeidbaren versicherungsrechtlichen Schaden zu bewahren (s. ua BSGE 34, 124, 127 = SozR Nr. 25 zu § 29 RVO). Verletzt ein Versicherter durch seinen Verzicht auf Lohnfortzahlung diese Verpflichtung und hat er dafür einzustehen, so liegt es nahe, die Ruhensbestimmung des § 189 RVO analog anzuwenden. Dann wäre dem Versicherungsträger die versicherungsrechtliche Stellung eingeräumt, die er ohne das pflichtwidrige Verhalten des Versicherten innegehabt hätte. Dementsprechend hat bereits das Reichsversicherungsamt in seiner Entscheidung vom 25. Februar 1943 – IIa K 27.42 – die Auffassung vertreten, daß ein zum Schaden der Krankenkasse ausgesprochener Verzicht das Ruhen des Krankengeldanspruchs nicht ausschließt (EuM 50, 296). Für diese Auffassung spricht auch die weitere Rechtsentwicklung, insbesondere das Lohnfortzahlungsgesetz. Mit der Verlagerung des Lohnfortzahlungsrisikos in den ersten sechs Wochen der Krankheit auf den Arbeitgeber sollte ua eine finanzielle Entlastung der gesetzlichen Krankenversicherung erreicht werden (vgl. die Ausführungen des Abgeordneten Dr. Götz, stenografische Berichte Deutscher Bundestag, 5. Wahlperiode, S 12524 – 12525; Kehrmann/Pelikan, Lohnfortzahlungsgesetz, Komm, 2. Aufl 1973, Einleitung S 2; Heckelmann SAE 1977, 260, 262). Dieses Entlastungsziel würde verfehlt, ließe man einen vom Versicherten zum Nachteil der Krankenkasse bewirkten Verzicht auf den Lohnfortzahlungsanspruch im Rahmen des § 189 RVO grundsätzlich unbeachtet.

Die Frage, ob ein Verzicht auf Lohn fort Zahlung in jedem Fall öder nur bei schuldhaftem Handeln des Versicherten, gegebenenfalls bei welcher Verschuldensform das Ruhen des Krankengeldanspruchs zur Folge hat, wird im Schrifttum unterschiedlich beurteilt (für ein Ruhen bei grob fahrlässigem Verhalten: Peters, Handbuch der Krankenversicherung Stand April 1980, § 189 Anm. 2g Seite 17,/436; Brackmann, Handbuch der Sozialversicherung, Stand April 1980, S 434d; aA Lepke BB 1971, 1509, 1515, der aus dem eindeutigen Wortlaut des § 189 die Verpflichtung der Krankenkasse zur Krankengeld Zahlung folgert, auch wenn der Arbeitnehmer auf Lohnfortzahlung wirksam verzichtet hat; Töns, Die wirtschaftliche Sicherung der Arbeitnehmer bei Arbeitsunfähigkeit, Stand August 1970, § 9 LFZG Anm. 6, S C 353, der jeden wirksamen Verzicht des Arbeitnehmers als Grund für das Buben des Krankengeldanspruchs ansieht; ebenso im Ergebnis Kunze, DOK 1980, 77, 82; Krebs DOK 1972, 926, 930, der ein Buben annimmt, wenn der Arbeitnehmer ohne triftigen Grund auf den Lohnfortzahlungsanspruch verzichtet). Das Reichsversicherungsamt ist davon ausgegangen, daß bei einem vorsätzlich zum Schaden der Krankenkasse ausgesprochenen Verzicht § 189 RVO anzuwenden ist. Es bat aber schließlich diese Ruhensbestimmung auch bei grober Fahrlässigkeit für anwendbar gehalten (EuM aaO). Der Senat stimmt dem Reichsversicherungsamt dahingehend zu, daß nicht jedes schädigende Verhalten die Ruhenssanktion nach sich zieht, sondern hierfür zumindest eine grobe Fahrlässigkeit Voraussetzung ist. Es spricht aber auch einiges dafür, die Ruhensvorschrift auf die Fälle zu beschränken, in denen der Versicherte vorsätzlich oder bewußt auf die Lohnfortzahlung zum Schaden der Krankenkasse verzichtet. Der Anspruch auf Krankengeld entfällt in der Krankenversicherung nicht bereits dann, wenn er auf einem fahrlässigen Verhalten des Versicherten beruht. Die Krankenversicherungsträger sind lediglich ermächtigt, satzungsrechtlich denjenigen Mitgliedern das Krankengeld ganz oder teilweise zu versagen, die sich die Krankheit vorsätzlich zugezogen haben (§ 192 RVO). Ähnlich verhält es sich bei einer Verletzung der Mitwirkungspflicht des Versicherten nach §§ 60 ff SGB I. Sozialleistungen dürfen wegen fehlender Mitwirkung nur versagt oder entzogen werden, nachdem der Leistungsberechtigte auf diese Folge schriftlich hingewiesen worden ist und seiner Mitwirkungspflicht nicht innerhalb einer ihm gesetzten angemessenen Frist nachgekommen ist (§ 66 Abs. 3 SGB I). Der Versicherungsträger ist demnach von seiner Leistungspflicht erst entbunden, wenn der Versicherte sein Fehlverhalten fortsetzt, obwohl ihm dieses und die sich daraus ergebenen versicherungsrechtlichen Folgen bewußt gemacht worden sind. Im vorliegenden Fall kann jedoch unentschieden bleiben, ob die Anwendung der Ruhensbestimmung des § 189 RVO bei einem Verzicht auf Lohnfortzahlung ein vorsätzliches oder nur grob fahrlässiges Verhalten des Versicherten voraussetzt, denn nach den bindenden Feststellungen des SG kann dem Kläger nicht einmal der Vorwurf einer groben Fahrlässigkeit gemacht werden.

Selbst wenn man unterstellt, der Anspruch auf Krankengeld habe im Lohnfortzahlungszeitraum geruht und dem Kläger sei diese Versicherungsleistung insoweit zu Unrecht gewährt worden, stünde der Beklagten ein Rückforderungsanspruch nicht zu. Nach der Rechtsprechung des Senats ist eine Rückforderung von zu Unrecht gewährtem Krankengeld ausgeschlossen, soweit sie gegen Treu und Glauben verstößt. Das ist in der Regel der Fall, wenn der Versicherte weder die Zahlung des nicht zustehenden Krankengeldes durch vorsätzlich oder grob fahrlässig falsche oder unvollständige Angaben (mit-)verursacht hat noch die Rechtswidrigkeit der Krankengeld Zahlung erkannt hat oder hätte erkennen müssen (SozR 2200 § 223 RVO Nr. 1). Diese Voraussetzungen einer Rückforderung hat das SG mit ausreichender Begründung verneint.

Soweit die Beklagte mit der Revision geltend macht, entgegen der Auffassung des SG sei das Verhalten des Klägers bei seinem Verzicht auf Lohnfortzahlung und bei Geltendmachung und Empfangnahme des Krankengeldes doch als grob fahrlässig zu bewerten, beachtet sie nicht, daß in dieser Hinsicht eine Überprüfung der Beurteilung des SG dem Revisionsgericht weitgehend verwehrt ist (vgl. BSGE 47, 180 ff = SozR 2200 § 1301 RVO Nr. 8). Es kann im wesentlichen nur geprüft werden, ob die letzte Tatsacheninstanz von einem zutreffenden Begriff der groben Fahrlässigkeit ausgegangen ist. Es ist nicht ersichtlich und auch der Revision nicht zu entnehmen, daß insoweit Bedenken bestehen. Das Vorbringen der Beklagten richtet sich gegen die vom SG vorgenommene Bewertung des Sachverhalts, die der revisionsgerichtlichen Überprüfung entzogen ist. Der Senat ist auch an die dieser Bewertung zugrunde liegenden Tatsachenfeststellungen gebunden (§ 163 des Sozialgerichtsgesetzes –SGG–). Mängel des Verfahrens, auf denen Tatsachenfeststellungen beruhen können, vermögen eine Sprungrevision nicht zu stützen (§ 161 Abs. 4 SGG).

Aus diesen Gründen war die Revision der Beklagten zurückzuweisen. Auf die Wirksamkeit des Verzichts auf Lohnfortzahlung kam es dabei nicht mehr an.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Fundstellen

Dokument-Index HI925852