BSG B 3 P 3/09 R
 

Entscheidungsstichwort (Thema)

Soziale Pflegeversicherung. zusätzliche Betreuungsleistungen. erheblicher allgemeiner Betreuungsbedarf. dauerhafte Einschränkung der Alltagskompetenz. Nichtvorliegen von regelmäßigen Schädigungen und Fähigkeitsstörungen. berechtigter Personenkreis. demenzbedingte Fähigkeitsstörung, geistige Behinderung oder psychische Erkrankung

 

Leitsatz (amtlich)

1. Die Einschränkung der Alltagskompetenz ist "dauerhaft", wenn sie voraussichtlich für mindestens sechs Monate besteht.

2. Schädigungen und Fähigkeitsstörungen liegen nicht "regelmäßig" vor, wenn der krankheitsbedingte allgemeine Betreuungsbedarf in der Regel nur einmal wöchentlich anfällt.

 

Orientierungssatz

1. Die Regelung des § 45b SGB 11 sieht für die zusätzlichen Betreuungsleistungen ein zweiteilig gestuftes Verfahren der Leistungsgewährung vor. In einem ersten Schritt wird entschieden, ob der Versicherte dem Grunde nach leistungsberechtigt ist und wie hoch der Betrag ausfällt, den er ausschöpfen kann, falls er eines der in § 45b Abs 1 S 6 SGB 11 genannten Pflege- und Betreuungsangebote wahrnimmt (§ 45b Abs 1 S 1 bis 3 SGB 11). In einem zweiten Schritt wird dann festgelegt, wie hoch die Kostenerstattung für tatsächlich in Anspruch genommene zusätzliche Betreuungsleistungen ausfällt (§ 45b Abs 2 S 1 SGB 11).

2. Der allgemeine Betreuungsbedarf muss auf demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen und psychischen Erkrankungen beruhen (§ 45a Abs 1 S 2 SGB 11). Ein aus anderen Ursachen resultierender allgemeiner Betreuungsbedarf ist nicht zu berücksichtigen.

 

Normenkette

SGB XI § 45a Abs. 1 Sätze 1, 2 Fassung: 2008-05-28, Abs. 2 Sätze 1-2, § 45b Abs. 1 S. 1 Fassung: 2001-12-14, S. 1 Fassung: 2008-05-28, S. 2 Fassung: 2008-05-28, S. 3 Fassung: 2008-05-28, S. 6 Fassung: 2008-05-28, Abs. 2 S. 1; SGB 11 §§ 14-15

 

Verfahrensgang

LSG Rheinland-Pfalz (Urteil vom 18.12.2008; Aktenzeichen L 5 P 12/08)

SG Koblenz (Urteil vom 01.04.2008; Aktenzeichen S 3 P 3/07)

 

Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 18. Dezember 2008 wird zurückgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

 

Tatbestand

Die 1957 geborene Klägerin ist schwerpflegebedürftig und erhält von der beklagten Pflegekasse seit August 2001 Leistungen nach der Pflegestufe II. Sie wird zu Hause von ihrem Ehemann sowie Mitarbeitern eines ambulanten Pflegedienstes betreut und gepflegt. Im März 2006 beantragte sie zusätzliche Leistungen wegen eines erheblichen allgemeinen Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarfs nach § 45b SGB XI, weil ihre Alltagskompetenz krankheitsbedingt eingeschränkt sei. Die Beklagte lehnte den Antrag ab, nachdem ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) zu dem Ergebnis gekommen war, es lägen zwar leichte kognitive Defizite vor, jedoch keine demenzbedingte Fähigkeitsstörung, psychische Erkrankung oder geistige Behinderung. Der Beaufsichtigungsbedarf beruhe allein auf der Gefahr der Unterzuckerung und damit auf der langjährigen Diabeteserkrankung, was leistungsrechtlich unbeachtlich sei (Bescheid vom 4.4.2006, Widerspruchsbescheid vom 20.12.2006).

Das SG hat im Klageverfahren ein Gutachten des Nervenarztes Dr. B. vom 4.7.2007 eingeholt und die Klage sodann abgewiesen (Urteil vom 1.4.2008). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 18.12.2008): Zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI sehe das Gesetz nur für Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen vor, bei denen als Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens bestehen, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben. Daran fehle es hier. Die vom Sachverständigen festgestellte organische Persönlichkeitsstörung führe in den maßgeblichen Bereichen des § 45a Abs 2 Satz 1 SGB XI zu keinerlei Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen und begründe deshalb auch keine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz iS des § 45a SGB XI. Nur im Fall der Unterzuckerung träten die Beeinträchtigungen nach § 45a Abs 2 Satz 1 Nr 4, 5, 6, 8, 10 und 12 SGB XI auf. Rechtlich wesentlich für diese Beeinträchtigungen seien deshalb nur die Unterzuckerungszustände und nicht, wie in den §§ 45a, 45b SGB XI vorausgesetzt, demenzbedingte Fähigkeitsstörungen, geistige Behinderungen oder psychische Erkrankungen. Außerdem fehle es an der in § 45a Abs 2 Satz 2 SGB XI geforderten Dauerhaftigkeit und Regelmäßigkeit der Schädigungen und Fähigkeitsstörungen, weil die Unterzuckerungen nur an einzelnen Tagen aufträten, und zwar einmal in zwei Wochen als schwere Fälle und ansonsten etwa einmal wöchentlich als leichte Fälle, wobei die Klägerin von ihrem Ehemann jeweils mit Glukagon therapiert werden müsse. Leistungsrechtlich werde aber ein kontinuierlicher, ohne Unterbrechungen bestehender Zustand von wenigstens sechs Monaten vorausgesetzt, in dem es einen Betreuungsbedarf gebe, der täglich zu leisten sei, um ...

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