BSG Urteil vom 12.08.1982 - 11 RA 62/81

Entscheidungsstichwort (Thema)

Begriff der "medizinischen Leistung" zur Rehabilitation. Übernahme von medizinischen Leistungen

Leitsatz (amtlich)

1. Hat der Versicherte seine Rehabilitation selbst betrieben, so ist der Rentenversicherungsträger zur (nachträglichen) Zahlung von Übergangsgeld verpflichtet, wenn er die Gewährung der Maßnahme rechtswidrig unterlassen hat.

2. Eine Drogenbehandlung in einer sozialtherapeutischen Wohngemeinschaft zur Wiederherstellung der Drogenabstinenz (Langzeittherapie) ist auch ohne Mitwirkung eines Arztes eine medizinische Leistung zur Rehabilitation iS des Rentenversicherungsrechts.

3. Der Rentenversicherungsträger darf sich in Ausübung seines Ermessens nach § 13 AVG (= RVO § 1236), wenn mehrere in ihren Wirkungen noch nicht ausreichend geklärte Therapien für die medizinische Rehabilitation in Betracht kommen, auf diejenige beschränken, die noch am meisten geeignet, gesichert und wirtschaftlich erscheint; hierbei darf er zur Absicherung des Rehabilitationserfolges eine über eine bloße Verordnung hinausgehende ärztliche Beteiligung fordern.

4. Beschränkt der Rentenversicherungsträger die medizinische Rehabilitation auf eine bestimmte Therapie, so muß er dem Versicherten, wenn dieser ohne ein ihm anzulastendes Verschulden schon eine andere Therapie begonnen hat, den Weg aufzeigen, wie der Versicherte gefahrlos und mit voraussichtlich gleichem Behandlungserfolg in die vom Versicherungsträger geförderte Therapie überwechseln kann.

Orientierungssatz

1. Medizinische Leistungen zur Rehabilitation sind auf die Erhaltung oder Besserung des Gesundheitszustandes des Versicherten gerichtet und erfordern vorwiegend die Durchführung medizinischer Maßnahmen (Anschluß an BSG 1980-06-24 1 RA 51/79 = BSGE 50, 156, 159). Das Schwergewicht auf das mit den Maßnahmen verfolgte Ziel ist auf die Erhaltung oder Besserung des Gesundheitszustandes zu legen. Das ergibt schon das allgemeine Verständnis der "Medizin" als Heilkunde und Wissenschaft vom gesunden und kranken Organismus der Lebewesen.

2. Ein Versicherter kann, wenn ein Träger der Krankenversicherung im Rahmen der Krankenhilfe medizinische Leistungen zu erbringen hat, deren Gewährung vom Rentenversicherungsträger nur verlangen, wenn dieser gemäß § 16 AVG (= § 1239 RVO) die Leistungen des Krankenversicherungsträgers übernimmt (vgl BSG 1982-05-19 11 RA 37/81).

Normenkette

AVG § 13 Abs 1 S 5 Fassung: 1977-06-27; RVO § 1236 Abs 1 S 5 Fassung: 1977-06-27; AVG § 14 Nr 3 Fassung: 1974-08-07; RVO § 1237 Nr 3 Fassung: 1974-08-07; AVG § 17 Fassung: 1977-06-27; RVO § 1240 Fassung: 1977-06-27, § 122 Abs 1 S 2 Fassung: 1924-12-15, § 182 Abs 1 Fassung: 1977-06-27; SGB 1 § 29 Fassung: 1975-12-11; RehaAnglG § 10 Fassung: 1974-08-07; AVG § 14 Nr 1 Fassung: 1974-08-07; RVO § 1237 Nr 1 Fassung: 1974-08-07; AVG § 16 Fassung: 1974-08-07; RVO § 1239 Fassung: 1974-08-07

Verfahrensgang

LSG Niedersachsen (Entscheidung vom 21.08.1981; Aktenzeichen L 1 An 85/80)

SG Hannover (Entscheidung vom 25.03.1980; Aktenzeichen S 1 An 389/78)

Tatbestand

Streitig ist, ob der klagende Versicherte von dem beklagten Rentenversicherungsträger die Zahlung von Übergangsgeld für eine Zeit verlangen kann, in der sich der Kläger in einer sozialtherapeutischen Wohngemeinschaft einer Langzeittherapie (Drogenentwöhnungstherapie) unterzog.

Der 1956 geborene Kläger begab sich im Dezember 1976 während seiner Ausbildung zum Krankenpfleger wegen chronischer Opiatabhängigkeit mit allgemeiner psychosozialer Regression bei Dr. med. H in ärztliche Behandlung. Nach Abschluß seiner Ausbildung am 6. September 1977 wurde er vom 8. September bis zum 6. Oktober 1977 im Niedersächsischen Landeskrankenhaus L zur Vorbereitung auf eine Langzeittherapie stationär behandelt (Entziehungsbehandlung, Entgiftung). Die Kosten übernahm der Krankenversicherungsträger. Noch während dieser Behandlung beantragte der Kläger im September 1977 bei der Beklagten wegen der Drogenabhängigkeit unter Hinweis auf die begonnene Behandlung medizinische Leistungen zur Rehabilitation. Unmittelbar anschließend an die Entziehungsbehandlung begann er dann die Entwöhnungsbehandlung; sie wurde in der Zeit vom 6. Oktober 1977 bis zum 28. Februar 1979 im "Projekt Jork" erfolgreich durchgeführt. Die Kosten der Langzeittherapie hat das Land Niedersachsen aus Mitteln der Sozialhilfe getragen; es hat dem Kläger Eingliederungshilfe für Behinderte nach § 40 des Bundessozialhilfegesetzes (BSHG) gewährt, nachdem Dr. H am 2. September 1977 ärztlich bescheinigt hatte, der Kläger bedürfe dringend "eines stationären körperlichen Entzuges mit anschließender Langzeittherapie in einer geeigneten sozialtherapeutischen Einrichtung".

Mit Bescheid vom 10. Oktober 1977 lehnte die Beklagte den Rehabilitationsantrag zunächst mit der allgemeinen Begründung ab, daß nach ihren ab 1. Juni 1977 geltenden Richtlinien über die Gewährung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Entziehungskuren bei primär Drogenabhängigen nicht gewährt würden. In dem Widerspruch hiergegen bat der Kläger um Übersendung der Richtlinien; zugleich bemerkte er, daß der klinische Entzug durchgeführt sei und er sich jetzt in einer therapeutischen Wohngemeinschaft befinde. Die Beklagte erklärte daraufhin im Schreiben vom 3. November 1977 den Ablehnungsbescheid für gegenstandslos und wies den Kläger nunmehr auf Voraussetzungen des § 14a (und des § 7) ihrer Richtlinien für Entziehungskuren wegen Drogenmißbrauchs hin. Inzwischen hatte nämlich der Vorstand der Beklagten (am 20. Oktober 1977) die Ergänzung der Richtlinien um diesen § 14a beschlossen (der Beschluß der Vertreterversammlung folgte am 1. Dezember 1977). Darin waren "Entziehungskuren für Drogenkranke" ua unter der Voraussetzung vorgesehen, "daß der Entziehungskur eine stationäre Entgiftung und daran anschließend eine mindestens dreimonatige stationär-klinische Entwöhnung in einer ärztlich geleiteten Spezialeinrichtung vorangegangen ist". Der Kläger erwiderte am 14. Dezember 1977, er habe wegen des erforderlichen nahtlosen Übergangs schon am 6. Oktober 1977 in das Projekt Jork verlegt werden müssen und beantrage, die Kosten des Projekts rückwirkend ab diesem Tage zu übernehmen. Das "fachärztliche Gutachten mit Erfolgsprognose" könne entweder von einer Ärztin des Niedersächsischen Landeskrankenhauses oder von Dr. H angefordert werden.

Am 3. Januar 1978 lehnte die Beklagte in einem neuen Bescheid die Kostenübernahme ab, weil der Antrag nicht rechtzeitig gestellt und die Maßnahme ohne ihre Zustimmung begonnen worden sei; außerdem führe sie Entziehungskuren nur in von ihr anerkannten ärztlichen Einrichtung durch. In dem erneuten Widerspruch beanstandete der Kläger die immer noch unterbliebene Übersendung der Richtlinien. Er habe zunächst nicht gewußt, daß derartige Kosten von der Beklagten übernommen werden könnten. Die behandelnde Ärztin im Niedersächsischen Landeskrankenhaus I habe erklärt, der Übergang in eine therapeutische Wohngemeinschaft müsse nahtlos und in Begleitung eines Krankenpflegers erfolgen; andernfalls wäre die ganze Entgiftung im Krankenhaus vergebens gewesen. Die Drogenberatungsstellen hätten deshalb das Projekt Jork als geeignete weitere Behandlungsstätte ausgewählt. Hiernach sei es ihm unmöglich gewesen, den Bescheid der Beklagten abzuwarten. Der Widerspruch wurde am 6. Juli 1978 von der Widerspruchsstelle zurückgewiesen, weil es sich nach den Ermittlungen bei der Behandlung in Jork nicht um eine stationär-klinische Entwöhnung in einer ärztlich geleiteten Spezialeinrichtung iS der Richtlinien handele.

Klage und Berufung blieben erfolglos (Urteil des Sozialgerichts -SG- Hannover vom 25. März 1980; Urteil des Landessozialgerichts -LSG- Niedersachsen vom 21. august 1981). Das LSG hat den geltend gemachten Anspruch auf Kostenübernahme abgelehnt, da der Beigeladene diese Kosten getragen habe. Den hilfsweise gestellten Feststellungsantrag, daß die Beklagte zur Gewährung der Entwöhnungsbehandlung verpflichtet gewesen sei, hielt das LSG ebenfalls für unbegründet. Der Kläger habe zwar die persönlichen Voraussetzungen der §§ 13, 14 des Angestelltenversicherungsgesetzes (AVG) für die Gewährung medizinischer Maßnahmen, hier in Gestalt einer Entwöhnungsbehandlung, erfüllt. Es seien für ihn genügend Pflichtbeiträge aufgrund seiner Ausbildungsbeschäftigung zum Krankenpfleger entrichtet gewesen. Die Suchtkrankheit habe seine Erwerbsfähigkeit gemindert. Nach der klinischen Entgiftung habe zumindestens noch eine Minderung der Kräfte und die Gefahr des Rückfalls bestanden. Deshalb habe es zur Besserung oder Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit einer weiteren Entwöhnungstherapie bedurft. Die Entwöhnungsbehandlung im Projekt Jork sei jedoch keine medizinische Leistung iS des § 14 AVG gewesen. Die bezweckte Rehabilitation sei hierfür nicht allein entscheidend. Maßgebend seien vielmehr der Gegenstand der Maßnahme und die Art ihrer Durchführung. Die medizinische Rehabilitation müsse auf die Erhaltung oder Besserung des Gesundheitszustandes abzielen und die Durchführung vorwiegend medizinischer Maßnahmen zum Inhalt haben. Eine Langzeittherapie wie auch andere stationäre Behandlungen könnten deshalb nur dann der medizinischen Rehabilitation zugeordnet werden, wenn sie unter ärztlicher Leitung erfolgten oder ärztliche Hilfe zumindest für den Bedarfsfall in der Einrichtung jederzeit zur Verfügung stehe. Das diene auch der Abgrenzung zu pädagogischen Maßnahmen. Die medizinische Rehabilitation in der Rentenversicherung entspreche in ihrer Grundtendenz der Krankenhilfe iS des § 182 der Reichsversicherungsordnung (RVO) und verlange wie diese eine ärztliche Beteiligung. Das Projekt Jork, eine gemäß § 100 BSHG anerkannte sozialtherapeutische Einrichtung für Drogenabhängige im Verein Jugendhilfe eV H führe die Drogenbehandlung auf sozialpädagogischer und psychotherapeutischer Grundlage in kleinen Gruppen durch. Die Einrichtung werde weder von einem Arzt geleitet noch gehöre ein solcher zu den Mitarbeitern (Sozialpädagogen und Psychologen) noch gebe es eine jederzeitige ärztliche Hilfe im Bedarfsfall. Im Vordergrund stünden eindeutig Maßnahmen pädagogischer Art. Daher erweise sich auch der geltend gemachte Anspruch auf Übergangsgeld als unbegründet.

Mit der hiergegen eingelegten Revision rügt der Kläger Verletzung der §§ 14 AVG und 182 RVO. Die Begriffe der medizinischen Rehabilitation und der Krankenhilfe erfaßten auch die medizinischen Leistungen von Sozialarbeitern und Sozialpädagogen.

Im Revisionsverfahren hat der Kläger seine früheren Anträge zum Teil fallengelassen. Er beantragt noch,

die Urteile der Vorinstanzen und die Bescheide der Beklagten zu ändern und diese zu verurteilen, ihm Übergangsgeld für die Zeit vom 6. Oktober 1977 bis zum 28. Februar 1979 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Der Beigeladene meint, die Beklagte habe ihrer Leistungspflicht nicht genügt.

Entscheidungsgründe

Die Revision des Klägers ist in dem allein noch aufrechterhaltenen Begehren auf Zahlung von Übergangsgeld begründet. Die Beklagte ist deshalb unter Änderung ihrer Bescheide und der vorinstanzlichen Urteile zur Zahlung von Übergangsgeld an den Kläger für die Zeit vom 6. Oktober 1977 bis zum 28. Februar 1979 zu verurteilen.

1. Wie der Senat schon mehrfach entschieden hat (SozR 2200 §§ 1236 Nrn

14, 15, 16, 24; 1237a Nrn 10 und 15), kann ein Versicherter sein

Begehren auf geldliche Förderung einer Rehabilitation grundsätzlich

auch dann weiterverfolgen, wenn er nach der Antragstellung vorerst

ohne Zutun des Versicherungsträgers seine Rehabilitation selbst

betrieben hat. In einem solchen Falle ist der Versicherte bei

begründetem Antrag so zu stellen, als ob er die beantragten Leistungen

rechtzeitig erhalten hätte; geldliche Leistungen sind daher dann noch

im nachhinein zu gewähren. Die Selbsthilfe des Behinderten darf ihm

dabei weder zum Vorteil noch zum Nachteil gereichen; sie läßt ebenso

den Ermessensspielraum des Versicherungsträgers grundsätzlich

unberührt.

Aus diesen Gründen kann dem Anspruch auf Übergangsgeld hier nicht

entgegenstehen, daß dieser Anspruch nach § 17 AVG an sich die

Gewährung der Maßnahme durch den Rentenversicherungsträger voraussetzt

(BSGE 47, 47, 48). Der Rentenversicherungsträger muß vielmehr auch

dann zur Zahlung von Übergangsgeld verpflichtet sein, wenn er die

Gewährung einer Maßnahme rechtswidrig unterlassen hat. Da in einem

solchen Falle ferner - mögliche - Aufstockung- oder Ergänzungsverbote

des Rehabilitations-Angleichungsgesetzes (RehaAnglG) den Anspruch

auf Übergangsgeld nicht ausschließen können (vgl SozR 2200 § 1236

Nr 24), ist die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von

Übergangsgeld jedenfalls dem Grunde nach auch dann zulässig, wenn der

Kläger der Funktion des Übergangsgeldes gleichkommende Leistungen in

geringerer Höhe von dem beigeladenen Sozialhilfeträger erhalten hat

(nach den beigezogenen Akten bekam der Kläger ein monatliches

Taschengeld von 80,-- DM).

2. Bei einer selbst durchgeführten Rehabilitation beurteilt sich das

Förderungsbegehren spätestens nach dem zu Beginn der Maßnahme

geltenden Recht (vgl SozR 2200 § 1236 Nr 16). Maßgebend sind deshalb

hier die §§ 13, 14 AVG idF des RehaAnglG mit den Änderungen bis zum

Gesetz vom 27. Juni 1977 (BGBl I 1040). Soweit das LSG hiervon die

Voraussetzungen des § 13 AVG bejaht hat, werden seine Ausführungen

von den Beteiligten nicht angegriffen. Auch der erkennende Senat

tritt dem LSG insoweit bei. Er stimmt ihm insbesondere darin zu,

daß auch nach Durchführung der Entgiftungsbehandlung

(Entziehungsbehandlung) im Landeskrankenhaus die Erwerbsfähigkeit

des Klägers noch "infolge von Krankheit oder anderen Gebrechen

oder Schwäche seiner körperlichen oder geistigen Kräfte" gemindert

oder noch gefährdet war und daß sie voraussichtlich durch eine weitere

Entwöhnungsbehandlung wiederhergestellt oder doch erhalten werden

konnte.

Dabei kann offen bleiben, ob der damals bestehende Zustand noch den

Begriff der Krankheit erfüllte, wie es beim vorherigen Zustand der

aus eigener Kraft nicht zu überwindenden (vgl BSGE 21, 189, 190)

Drogenabhängigkeit als sog. Suchtkrankheit zutraf. Denn der

festgestellte Sachverhalt erfüllte jedenfalls, wie schon das LSG

ausgeführt hat, die neben der Krankheit genannte Alternative einer

Schwäche der körperlichen oder geistigen Kräfte. Beide Alternativen

setzen eine medizinisch bedeutsame Abweichung von körperlichen,

geistigen und seelischen Normalzustand voraus (vgl hierzu BSGE 48,

258, 264; 50, 47; SozR 2200 § 182 Nr 48; § 1237b Nr 3). Im

vorliegenden Falle war zwar nach der Entlassung aus dem

Landeskrankenhaus die Suchtkrankheit soweit gebessert, daß ein

Kontrollverlust mit zwanghafter Abhängigkeit wohl nicht mehr bestand;

die Persönlichkeit des Klägers war aber nach der dortigen Behandlung

noch nicht soweit gefestigt, daß er der Gefahr des jederzeitigen

Rückfalls in die Droge nun aus eigener Kraft hätte widerstehen können,

so daß es zur Herbeiführung einer Drogenabstinenz und zur Behebung

der zumindestens noch vorhandenen Schwäche der geistigen (seelischen)

Kräfte (zur "psychischen Abwehr von der Sucht", vgl BSGE 51, 44, 48)

einer weiteren Stabilisierung der Persönlichkeit bedurfte.

3. Zu Unrecht hat das LSG jedoch angenommen, daß die im Projekt Jork

durchgeführte Entwöhnungsbehandlung keine medizinische Leistung zur

Rehabilitation iS des § 14 AVG dargestellt habe, so daß aus diesem

Grunde die Ablehnung der Förderung durch die Beklagte nicht zu

beanstanden sei. § 14 AVG bestimmt über die medizinischen Leistungen zur

Rehabilitation, daß sie insbesondere umfassen: 1. ärztliche

Behandlung, 2. Arznei- und Verbandmittel, 3. Heilmittel einschließlich

Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie und

Beschäftigungstherapie, 4. Ausstattung mit Körperersatzstücken,

orthopädischen und anderen Hilfsmitteln einschließlich der notwendigen

Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie die Ausbildung im

Gebrauch der Hilfsmittel, 5. Belastungserprobung und Arbeitstherapie.

Angefügt ist allgemein: vor allem in Kur- und Spezialeinrichtungen

einschließlich der erforderlichen Unterkunft und Verpflegung.

Ähnlich sind die medizinischen Leistungen zur Eingliederung

Behinderter in § 29 des Sozialgesetzbuchs - Allgemeiner Teil - (SGB I)

und die medizinischen Leistungen zur Rehabilitation in § 10 RehaAnglG

umschrieben. Größere Abweichungen weist demgegenüber die Umschreibung

des Begriffs der Krankenpflege in § 182 RVO auf; dort sind zB unter

Abs 1 Nr 1 Buchst b die Heilmittel ohne jeden Zusatz unter der

"Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heilmitteln und Brillen" erfaßt.

Ob die streitige Entwöhnungsbehandlung unter eine der in § 14 AVG

aufgeführten Leistungen fällt, kann zweifelhaft sein. Eine ärztliche

Behandlung iS der Nr 1 war sie allerdings nicht. Nach § 122 RVO, der

für den Gesamtbereich der Sozialversicherung gilt (SozR Nr 1 zu § 122

RVO), wird die ärztliche Behandlung durch approbierte Ärzte

(Zahnärzte) geleistet; sie umfaßt Hilfeleistungen anderer Personen

nach dem Gesetzeswortlaut dann, wenn der Arzt sie anordnet (oder

wenn in dringenden Fällen kein Arzt zugezogen werden kann). Im

vorliegenden Fall ist die Entwöhnungsbehandlung weder von approbierten

Ärzten geleistet worden noch hat es sich bei der Behandlung um

ärztlich angeordnete Hilfeleistungen gehandelt. Letzteres ist

selbst dann zu verneinen, wenn zu solchen Hilfeleistungen auch die

Dienste eigenverantwortlich arbeitender nichtärztlicher Therapeuten

wie zB Diplompsychologen, Psychotherapeuten gerechnet werden, sofern

ein Arzt wenigstens bei der Stellung der Diagnose und der Entscheidung

über die Durchführung und die Dauer der Behandlung gleichberechtigt

mitwirkt (vgl Urteil des 3. Senats des BSG vom 9. März 1982 - 3 RK

43/80 -).

Eher ist an die Einordnung als Hilfsmittel zu denken. Hierzu hat

die Rechtsprechung zwar wiederholt die zusätzliche Anwendung

sächlicher Mittel gefordert; das Heilmittel könne begrifflich keine

Dienstleistungen erfassen, die beruflich hochqualifizierte Personen

praktisch nur unter Einsatz ihrer geistigen Fähigkeiten erbringen

(BSGE 42, 16, 17; 48, 258, 263; vgl ferner aber BSGE 42 aaO S 18 und

das Urteil vom 9. März 1982, das offen ließ, ob unter Heilmittel -

iS der Krankenversicherung - nur ein sächliches Mittel zu verstehen

sei). Bei den Heilmitteln iS der Nr 3 des § 14 AVG läßt sich

demgegenüber nicht übersehen, daß diese ausdrücklich bestimmte

Therapien einschließen, die nicht durch die Anwendung sächlicher

Mittel geprägt werden, so daß sich die Frage stellen läßt, ob nicht

noch weitere ungenannte Therapien zu diesen "Heilmitteln" gehören.

Die Entwöhnungsbehandlung im Projekt Jork könnte ferner möglicherweise

als Behandlung in einer "Spezialeinrichtung" iS der allgemeinen

Anfügung zu § 14 AVG angesehen werden (zum Begriff der

Spezialeinrichtung - auch in Ä 184a RVO - vgl BSGE 46, 41, 43; 46,

299, 300; 51, 44, 47).

Der Senat kann die Einordnung als Heilmittel oder Spezialeinrichtung

indessen offenlassen. Die Aufzählung in § 14 AVG ist nämlich nicht

abschließend (ebenso SozR 2200 § 1237 Nr 12); entscheidend ist

letztlich, ob es sich um eine medizinische Leistung zur Rehabilitation

handelt. Das verdeutlicht nicht nur das Wort "insbesondere" in

§ 14 AVG, sondern noch mehr § 10 RehaAnglG, wo vor der erläuternden

Aufzählung allgemein gesagt wird, daß die medizinischen Leistungen

zur Rehabilitation "alle Hilfen" umfassen sollen, die erforderlich

sind, um einer drohenden Behinderung vorzubeugen, eine Behinderung

zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten (vgl

dazu ferner BT-Drucks 7/1237 Seite 57 und 7/2256 Seite 9). Die

"medizinische Leistung zur Rehabilitation" ist demnach der

Oberbegriff, dessen Erfüllung erforderlich, in jedem Falle aber auch

ausreichend ist.

Bei seiner Definition der "medizinischen Leistung" hat sich das LSG

an Ausführungen des 1. Senats des BSG in dessen Urteil vom

24. Juni 1980 (BSGE 50, 156, 159) angelehnt, mit denen der 1. Senat

die medizinische von der berufsfördernden Leistung abgegrenzt hat.

Dort heißt es, daß die medizinischen Leistungen zur Rehabilitation auf

die Erhaltung oder Besserung des Gesundheitszustandes des Versicherten

gerichtet seien und vorwiegend die Durchführung medizinischer

Maßnahmen erfordern. Dieser Definition schließt sich der erkennende

Senat im wesentlichen an; dabei ist nach seiner Meinung das

Schwergewicht auf das mit den Maßnahmen verfolgte Ziel der Erhaltung

oder Besserung des Gesundheitszustandes zu legen. Das ergibt schon

das allgemeine Verständnis der "Medizin" als Heilkunde und

Wissenschaft vom gesunden und kranken Organismus der Lebewesen; dafür

sprechen ferner der Sinn der §§ 13, 14 AVG sowie der Zusammenhang mit

§ 10 RehaAnglG.

Die Zielrichtung auf die Erhaltung oder Besserung des

Gesundheitszustandes kann indessen nicht losgelöst von der Art der

jeweiligen "Krankheit" oder "Schwäche der körperlichen oder geistigen

Kräfte" beurteilt werden. Psychisch bedingte Störungen erfordern eine

andere Behandlung als körperliche Leiden. Noch spezifischer trifft

dies auf Suchtkrankheiten zu. Abgesehen von der "Entgiftung" gilt

es hier vor allem die Persönlichkeit soweit zu festigen, daß der

Gefahr des Rückfalls in die Sucht vorgebeugt wird. Hierzu können

auch Mittel gehören, die auf den ersten Blick nicht "vorwiegend

medizinische Maßnahmen" zu sein scheinen.

Betrachtet man unter diesen Gesichtspunkten die streitige

Langzeittherapie, so mag sie zwar weitgehend pädagogische Elemente

aufgewiesen haben, wie das LSG zu Recht hervorhebt. Der Kläger wurde

in der ersten Stufe durch Gruppengespräche, Sport,

Freizeitaktivitäten, Hausdienste und Erledigung sonstiger Aufgaben

im Rahmen der Wohngemeinschaft an einen normalen Tagesrhythmus

gewöhnt; in der zweiten Stufe erfolgte der Besuch einer Schule für

Drogenabhängige, mit der ein Realschulabschluß erreicht wurde. Das

wesentliche Ziel war jedoch stets die Behebung der psychischen

Fehlhaltung, die zur Drogenabhängigkeit geführt hatte, und die

Stabilisierung der Persönlichkeit zur Erreichung der Drogenabstinenz.

Das aber reicht aus, um die streitige Entwöhnungsbehandlung als

medizinische Leistung zur Rehabilitation iS des § 14 AVG zu werten.

Entsprechend der finalen Ausrichtung der Rehabilitation ist nämlich

nicht das pädagogische Element, sondern dessen Zielsetzung

ausschlaggebend. Wird die Drogenabstinenz zur Wiederherstellung

(bzw Erhaltung) der Erwerbsfähigkeit bezweckt, so gehört auch eine

pädagogisch hierauf ausgerichtete Maßnahme zur medizinischen

Rehabilitation, selbst wenn daneben noch weitere Verhaltensstörungen

behoben, Allgemein- oder Berufskenntnisse vermittelt und die

Eingliederung in die Gesellschaft ebenfalls angestrebt wird.

4. Dieser Wertung der streitigen Entwöhnungsbehandlung als medizinische

Leistung steht nicht entgegen, daß sie ohne eine ärztliche Mitwirkung

stattgefunden hat. Die "ärztliche Behandlung" ist nur ein Unterfall,

wenngleich der Hauptfall der "medizinischen Leistung"; begrifflich

erfordert letztere nicht die stets notwendige Mitwirkung eines

Arztes. Aus der Rechtsprechung des 3. Senats zur Krankenhilfe

(Krankenpflege) nach § 182 RVO (BSGE 48, 258, 260 f; Urteil vom

9. März 1982 - 3 RK 43/80 -) läßt sich für die medizinischen

Leistungen iS des § 14 AVG nichts Gegenteiliges herleiten. Wenn im

Rahmen des § 182 RVO immer die ärztliche Mitwirkung verlangt wird,

so beruht dies darauf, daß in der Krankenversicherung die

Sicherstellung der ärztlichen (medizinischen) Versorgung der

Versicherten der Kernbestandteil der in den §§ 368 ff RVO geregelten

kassenärztlichen Versorgung ist. Der Rentenversicherungsträger

erbringt seine Leistungen demgegenüber ohne Bindung an dieses

Kassenarztsystem; die §§ 368 ff RVO gelten für ihn nicht; es sind

auch nicht alle Versicherten der Rentenversicherung zugleich

Versicherte der Krankenversicherung. Zutreffend ist zwar, daß § 14

AVG seiner Grundtendenz nach mit der Regelung der Krankenhilfe in §

182 Abs 1 RVO übereinstimmt; dessen ungeachtet bestehen jedoch

erhebliche Unterschiede im einzelnen (BSGE 50, 156, 159), zu denen

gerade die fehlende Bindung an das kassenärztliche Versorgungssystem

gehört. Daher kann hier offenbleiben, ob die geforderte ärztliche

Mitwirkung in der Krankenversicherung nicht mitunter ohnedies

derart abgemindert worden ist, daß sie kaum noch faßbar erscheint.

Wollte man es mit dem LSG sogar genügen lassen, daß ärztliche Hilfe

zumindestens für den "Bedarfsfall" jederzeit zur Verfügung steht,

könnte jedenfalls darin eine wirkliche ärztliche Mitwirkung bei der

Behandlung nicht mehr gesehen werden. Somit bedarf es in diesem

Zusammenhang keines Eingehens auf die immerhin von dem Arzt Dr H

ärztlich bescheinigte Notwendigkeit der Langzeittherapie und die

angeblich gleichgerichteten Äußerungen von Ärzten des

Niedersächsischen Landeskrankenhauses.

5. Aus der Einordnung der streitigen Entwöhnungsbehandlung als

medizinische Leistung zur Rehabilitation iS des § 14 AVG ergibt sich

allerdings noch nicht unmittelbar die Verpflichtung der Beklagten zu

deren Gewährung. Insoweit hat sich die Beklagte freilich nicht auf

eine mangelnde Zuständigkeit berufen. Wie der erkennende Senat im

Urteil vom 19. Mai 1982 (11 RA 37/81) - in dem er für den Bereich

der Krankenversicherung der Rechtsprechung des 3. Senats zu § 182 RVO

gefolgt ist - bereits entschieden hat, kann ein Versicherter, wenn ein

Träger der Krankenversicherung im Rahmen der Krankenhilfe medizinisch

Leistungen zu erbringen hat, deren Gewährung vom Rentenversicherungsträger nur verlangen, wenn dieser gemäß § 16 AVG die Leistungen des Krankenversicherungsträgers übernimmt. Eine solche

Übernahmebereitschaft ist hier angesichts der Richtlinien der

Beklagten, der Begründung der angefochtenen Bescheide und der

Einlassung der Beklagten im Rechtsstreit zu bejahen. Die Beklagte

will danach in den Fällen der Suchtkrankheit offenbar für eine erste

Phase der Entwöhnung - mit einem noch zu nennenden Vorbehalt - die

Rentenversicherung für zuständig ansehen (vgl BSGE 51, 44, 48).

Soweit eine Behandlung in einer "Spezialeinrichtung" anzunehmen wäre,

ergäbe sich eine vorrangige Zuständigkeit der Beklagten im übrigen

aus § 184a RVO (BSGE 46, 41, 43; 50, 47, 49).

6. Damit kommt es allein noch darauf an, ob die Beklagte die Gewährung

der streitigen Langzeittherapie in Ausübung des ihr nach § 13 AVG

bei der Gewährung von Rehabilitationsmaßnahmen zustehenden Ermessens

ablehnen durfte. Das ist nach dem vom LSG festgestellten Sachverhalt

zu verneinen. Hierbei ist davon auszugehen, daß die Beklagte in § 14a

ihrer Richtlinien von der konkreten Behandlung des Klägers erheblich

abweichende Behandlungsformen für Drogenkranke vorsieht, die sich

sogar bis in die Wortwahl unterscheiden (zu den Begriffen

"Entzugsbehandlung" und Entwöhnungsbehandlung" vgl BSGE 51, 44, 48).

Gemeinsam ist nur eine "stationäre Entgiftung" als erste Phase.

Danach aber soll nicht, wie beim Kläger, unmittelbar eine

Entwöhnungstherapie als Langzeittherapie folgen, vielmehr soll der

von der Beklagten zu fördernden "Entziehungskur" erst noch eine

(von ihr nicht geförderte) mindestens dreimonatige

stationär-klinische Entwöhnung in einer ärztlich geleiteten

Spezialeinrichtung vorangehen. Die anschließende "Entziehungskur"

wird gemäß § 14a Abs 6 iVm § 14 Abs 5 der Richtlinien dann "in

ärztlich geleiteten Kur- und Spezialeinrichtungen durchgeführt, die

von der BfA anerkannt worden sind".

Der erkennende Senat ist der Auffassung, daß die Erstellung

eines derartigen Behandlungssystems ohne Gleichstellung anderer

Behandlungsformen sich jedenfalls bei Beginn der streitigen

Entwöhnungsbehandlung noch im Rahmen des der Beklagten nach

§ 13 AVG zustehenden Ermessens hielt. Dabei kann dahinstehen,

inwieweit eine ärztliche Beteiligung bei der Drogenbehandlung

während der Entwöhnungsphase nach damaligem und heutigem

Erkenntnisstand notwendig oder zweckmäßig ist. Der

Rentenversicherungsträger darf sich, wenn mehrere in ihren Wirkungen

noch nicht ausreichend geklärte Therapien für eine Rehabilitation

in Betracht kommen, allgemein auf die Förderung von Therapien

beschränken, die noch am meisten geeignet und gesichert erscheinen

und außerdem in einem wirtschaftlich angemessenen Rahmen bleiben;

insoweit kann, obzwar § 14 AVG dies - wie dargetan - begrifflich

nicht verlangt, zur Absicherung des Rehabilitationserfolges ferner

eine über eine bloße Verordnung der Leistung hinausgehende ärztliche

Beteiligung gefordert werden. Dementsprechend bestimmt § 13 Abs 1

1 Satz 5 AVG in der hier noch nicht anwendbaren Fassung durch das

Haushaltsstrukturgesetz (HStruktG) vom 22. Dezember 1981, daß der

Rentenversicherungsträger in Ausübung seines Ermessens Art, Umfang und

Durchführung der Leistungen zur Rehabilitation sowie die

Rehabilitationseinrichtungen bestimme. Hierbei soll den Wünschen des

Berechtigten entsprochen werden, soweit sie angemessen sind (§ 33

Satz 3 SGB I). Da es hier allein auf die Sach- und Rechtslage bei

Beginn der Maßnahme ankommt, kann offenbleiben, inwieweit die Beklagte

dabei eine einhellige oder doch überwiegende wissenschaftliche

Meinung, daß bei der Entwöhnungsbehandlung eine ärztliche Beteiligung

nicht geboten sei, oder die von einer beachtlichen Minderheit

geäußerte Befürchtung, daß die Mitwirkung eines Arztes aufgrund des

affektbeladenen Verhältnisses des Süchtigen zum Arzt

sogar schädlich sein könne (vgl hierzu Vormann in "Alkohol-,

Medikamenten- und Drogensucht", herausgegeben vom Wissenschaftlichen

Institut der Ortskrankenkassen in der Reihe "WIdO-Materialien",

Nr 10, 1980 Seite 115, 120) zu berücksichtigen hätte.

7. Dennoch durfte die Beklagte aufgrund der besonderen Umstände des

vorliegenden Falles dem Kläger die Förderung der streitigen

Entwöhnungsbehandlung nicht mit dem bloßen Hinweis auf ihr

Behandlungs- und Förderungsschema versagen. Daß der Kläger mit der

Langzeittherapie zwar nach der Antragstellung, aber noch vor dem

später gegenstandslos gewordenen ersten Bescheid der Beklagten

von sich aus begonnen hatte, war ihm schon deshalb nicht (vgl

hierzu für die Sozialhilfe Buchholz 436.0 § 92a BSHG Nr 4) anzulasten,

weil die Beklagte zur damaligen Zeit "Entziehungskuren bei primär

Drogenabhängigen" überhaupt nicht gewährte; dies tat sie erst mit

der Einfügung des § 14a in ihre Richtlinien, dem sie dann allerdings

dieselbe zeitliche Geltung ab 1. Juni 1977 wie den übrigen

Bestimmungen der Richtlinien beimaß. Dementsprechend mußte die

Beklagte bei Erteilung der angefochtenen Bescheide berücksichtigen,

daß der Kläger die Langzeittherapie im Projekt Jork schon begonnen

und daß diese inzwischen einige Zeit angedauert hatte; sie mußte

ferner beachten, daß die Langzeittherapie sich nach dem Vorbringen

des Klägers zur Vermeidung der sonst gegebenen Rückfallgefahr zeitlich

nahtlos an die Behandlung im Landeskrankenhaus hatte anschließen

müssen (ebenso BSGE 51, 44, 48 für den dortigen Fall). Unter diesen

Umständen hätte die Beklagte die Förderung der Maßnahme nur ablehnen

dürfen, wenn sie dem Kläger zugleich einen Weg aufgezeigt hätte, wie

er gefahrlos und mit im Ergebnis voraussichtlich gleichem Erfolg in

das von der Beklagten in § 14a ihrer Richtlinien vorgesehene System

hätte überwechseln können. Die Beklagte hat es dem Kläger

gegenüber jedoch an einer konkreten Hilfe in dieser Richtung fehlen

lassen; sie hat ihn sogar wiederholt um die Übersendung der

Richtlinien bitten lassen, obwohl die Übermittlung zumindestens

einer Fotokopie ihr kaum Mühe bereitet hätte. Auch der 3. Senat

fordert im Rahmen der Krankenhilfe gegebenenfalls konkrete

Hinweise durch den Krankenversicherungsträger, damit der Versicherte

das erstrebte Ziel auf die zulässige Weise erreichen kann (vgl

SozR 2200 § 182 Nr 57 und Urteil vom 9. März 1982). Dem Versicherten

darf nicht bloß entgegengehalten werden, daß es so, wie er handeln

will oder handelt, nicht geht; es muß ihm zusätzlich der richtige Weg

zur Leistung aufgezeigt werden, wenn dazu wie hier Anlaß bestanden

hat. Mangels solcher Hinweise blieb der Beklagten kein

ermessensfreier Raum mehr, um für die vom Kläger begonnene Behandlung

im Projekt Jork - das die Beklagte nicht als zur Rehabilitation

ungeeignet bezeichnet hat (vgl BSGE 51, 44, 48) - die Förderung zu

versagen. Da sie hiernach zur Gewährung dieser Maßnahme als

verpflichtet anzusehen ist, steht dem Kläger der geltend gemachte

Anspruch auf Übergangsgeld dem Grunde nach zu.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Fundstellen

BSGE, 54