BSG Urteil vom 11.05.1993 - 12 RK 36/90

Beteiligte

1. … 2. … Kläger und Revisionsbeklagte

Beklagte und Revisionsklägerin

1. … 2. …

Tatbestand

I

Umstritten ist ein Recht auf Beitritt zur Krankenversicherung.

Die Kläger sind die Eltern des am 8. Mai 1961 geborenen und inzwischen verstorbenen U. G. . Für ihn bestand während seines Hochschulstudiums der Germanistik und Romanistik zunächst Anspruch auf Familienkrankenpflege (im folgenden kurz: Familienhilfe) aus der Versicherung seiner Mutter (der Klägerin zu 2) bei der beklagten Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) für die Stadt Osnabrück. Ende September 1986 beantragte er bei der Beklagten die Übernahme von Kosten in Höhe von insgesamt 9.335, 20 DM, die ihm anläßlich zweier Behandlungen am 17. Juni und am 16. August 1986 in den Medizinischen Einrichtungen der Universität Münster entstanden waren. Dies lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 6. Oktober 1986 (ohne Rechtsmittelbelehrung) ab, weil der Anspruch seiner Mutter auf Familienhilfe für ihn mit Vollendung seines 25. Lebensjahres am 7. Mai 1986 geendet habe; über diesen Zeitpunkt hinaus seien Leistungen ausgeschlossen. U. G. erhob hiergegen mit Schreiben seiner Bevollmächtigten vom 11. März 1987 Widerspruch, nachdem die Stadt Münster (Beigeladene zu 1) als Sozialhilfeträger die Kostenübernahme abgelehnt hatte. Gleichzeitig beantragte er, ihn unter Wiedereinsetzung in den vorigen Stand für die Zeit vom 8. Mai bis 30. September 1986 als freiwilliges Mitglied aufzunehmen. Ihn treffe kein Verschulden daran, daß er die nach Ende der Familienhilfe für den Beitrittsantrag geltende einmonatige Frist versäumt habe. Ihm und seiner Mutter sei damals nicht bekannt gewesen, daß die Familienhilfe für ihn erloschen sei und ein Beitritt zur freiwilligen Krankenversicherung innerhalb eines Monats habe beantragt werden müssen. Ein Informationsschreiben der Beklagten vom 5. Februar 1986 über das Ende der Familienhilfe habe er nicht erhalten, und die Versicherungsbescheinigung für das Sommersemester 1986 sei ihm von der AOK Münster (Beigeladene zu 2) ausgestellt worden. Mit Widerspruchsbescheid vom 3. Juli 1987 lehnte die Beklagte den freiwilligen Beitritt, die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand und Leistungen für die Zeit nach dem 7. Mai 1986 ab.

Das Sozialgericht (SG) hat die Klage mit Urteil vom 11. April 1989 abgewiesen. Vor dem Landessozialgericht (LSG) hatte die Berufung Erfolg (Urteil vom 15. März 1990). Das LSG hat das erstinstanzliche Urteil und den angefochtenen Bescheid aufgehoben sowie die Beklagte verurteilt, U. G. unter Gewährung von Wiedereinsetzung in den vorigen Stand als freiwilliges Mitglied aufzunehmen und ihn von den Behandlungskosten freizustellen. Wegen der Versäumung der Beitrittsfrist sei die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand zulässig und zu gewähren. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme treffe U. G. an der Fristversäumung kein Verschulden. Es müsse davon ausgegangen werden, daß er das Informationsschreiben der Beklagten vom 5. Februar 1986 und auch sonst eine Kenntnis von seinem Beitrittsrecht nicht rechtzeitig erhalten habe. Dieses habe er hier nicht zu vertreten. Von dem Recht, trotz Versäumung der Frist unter Wiedereinsetzung in den vorigen Stand der Beklagten beitreten zu können, habe er erst am 9. März 1987 durch seinen Bevollmächtigten erfahren, so daß die Zweiwochenfrist für den Wiedereinsetzungsantrag mit diesem Tage begonnen habe und bei Erhebung des Widerspruchs am 13. März 1987 noch nicht abgelaufen gewesen sei.

Gegen das Urteil hat die Beklagte Revision eingelegt. Während des Revisionsverfahrens ist U. G. am 22. Februar 1992 verstorben. Seine Eltern haben als Erben das Verfahren fortgesetzt. Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung des § 27 des Sozialgesetzbuchs - Verwaltungsverfahren - (SGB X) und des § 176b der Reichsversicherungsordnung (RVO), ferner eine Verletzung von Denkgesetzen sowie des § 103 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) wegen ungenügender Ermittlung in der Verschuldensfrage.

Die Beklagte beantragt,

	das Urteil des LSG vom 15. März 1990 aufzuheben und die Berufung gegen das Urteil des SG vom 11. April 1989 zurückzuweisen.

Die Kläger beantragen,

	die Revision zurückzuweisen.

Die Beigeladene zu 1) stellt keinen Antrag, die Beigeladene zu 2) schließt sich dem Antrag der Beklagten an.

II

Die Revision der Beklagten ist i.S. einer Aufhebung des angefochtenen Urteils und einer Zurückverweisung an das LSG begründet. Das LSG hat die anstehenden Rechtsfragen zwar im wesentlichen zutreffend beurteilt. Gleichwohl ist dem erkennenden Senat eine endgültige Entscheidung ohne weitere tatsächliche Feststellungen noch nicht möglich.

Die Kläger sind als Erben ihres verstorbenen Sohnes verfahrensrechtlich und sachlich-rechtlich befugt, den Rechtsstreit um die Mitgliedschaft und die Freistellung von den Behandlungskosten fortzusetzen. Hierzu wird auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 11. August 1966 (BSGE 25, 146 = SozR Nr. 16 zu § 184 RVO) verwiesen. Durch die später eingeführten Regelungen der §§ 56 bis 58 des Sozialgesetzbuchs - Allgemeiner Teil - (SGB I) hat sich hieran nichts Entscheidendes geändert. Die Sonderrechtsnachfolge des § 56 Abs. 1 SGB I betrifft fällige Ansprüche auf laufende Geldleistungen und greift hier nicht ein. Vielmehr gilt die Erbfolge nach den Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs (vgl. auch § 58 Satz 1 SGB I).

Die versicherungsrechtliche Beurteilung hat noch nach dem bis Ende 1988 geltenden Recht der RVO zu erfolgen. Danach stand der Sohn der Kläger zwischen der Vollendung seines 25. Lebensjahres im Mai 1986 und dem Ende des Sommersemesters 1986 am 30. September 1986 ohne eine freiwillige Versicherung nicht unter dem Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Anspruch seiner Mutter (Klägerin zu 2) auf Familienhilfe aus ihrer Versicherung, der die Versicherung des Sohnes als Student verdrängte (§ 165 Abs. 1 Nr. 5 RVO, § 175 Nr. 3 Satz 1 RVO), endete mit der Vollendung des 25. Lebensjahres (§ 205 Abs. 3 Satz 2 RVO) und damit im Laufe des Sommersemesters 1986. Daß der Anspruch auf Familienhilfe nicht etwa bis zum Ende des Semesters, in dem die Altersgrenze überschritten wurde, weiterbestand, hat das BSG mit Urteil vom 14. Januar 1981 (SozR 2200 § 205 Nr. 36) entschieden. Aus diesem Urteil ergibt sich auch, daß gleichwohl für den Rest des Semesters keine Versicherungspflicht in der Krankenversicherung der Studenten eintrat, sondern die durch die Familienhilfe begründete Versicherungsfreiheit als Student das ganze Semester hindurch bestehen blieb (§ 175 Nr. 3 Satz 2 RVO). Wie der Versicherungsschutz für Studenten bei Ende der Familienhilfe im Laufe eines Semesters nach dem seit 1989 geltenden neuen Recht zu beurteilen ist, war hier nicht zu entscheiden (vgl. § 5 Abs. 1 Nr. 9, Abs. 7 Satz 1 SGB V).

Der Sohn der Kläger konnte damit Schutz in der gesetzlichen Krankenversicherung für die Zeit zwischen der Vollendung des 25. Lebensjahres im Mai 1986 und dem Ende des Sommersemesters mit dem Monat September 1986 nur durch einen freiwilligen Beitritt erlangen. Diesen eröffnete § 176b Abs. 1 Nr. 2 RVO (vgl. heute § 9 Abs. 1 Nr. 2 SGB V). Der Beitritt war binnen eines Monats nach Erlöschen des Anspruchs auf Familienhilfe zu beantragen (§ 176b Abs. 2 Satz 2 RVO); von der Befugnis, in der Satzung eine längere Frist zu bestimmen (§ 176b Abs. 2 Satz 4 RVO), hatte die Beklagte keinen Gebrauch gemacht. Der Sohn der Kläger hat die Monatsfrist versäumt. Er hat den Beitritt nicht innerhalb eines Monats nach Erlöschen des Anspruchs auf Familienhilfe, also spätestens am Montag, dem 9. Juni 1986, beantragt, sondern erst in seinem Widerspruchsschreiben vom 11. März 1987, das am 13. März 1987 bei der Beklagten eingegangen ist.

Wie das LSG weiter zutreffend entschieden hat, kam jedoch nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB X auf Antrag Wiedereinsetzung in den vorigen Stand in Betracht. Nach dem Urteil des erkennenden Senats vom 25. Oktober 1988 (BSGE 64, 153 = SozR 1300 § 27 Nr. 4) ist die Wiedereinsetzung auch bei Versäumung einer Frist des materiellen Sozialrechts zulässig, sofern sich nicht aus einer Rechtsvorschrift ergibt, daß sie ausgeschlossen ist (§ 27 Abs. 5 SGB X). In diesem Urteil ist die Wiedereinsetzung gegen die Versäumung der Beitrittsfrist des früheren § 176c RVO (Beitrittsrecht Schwerbehinderter; heute § 9 Abs. 1 Nr. 4, Abs. 2 Nr. 4 SGB V) als zulässig angesehen und dieses näher begründet worden. Für die Beitrittsfrist des § 176b Abs. 2 Satz 2 RVO gilt nichts anderes. Ein ausdrücklicher Ausschluß der Wiedereinsetzung war ebenso wie in § 176c RVO auch in § 176b RVO nicht enthalten (anders in einigen Vorschriften der neueren Gesetzgebung: Art 2 § 18 Abs. 3 Satz 4, § 19 Abs. 4 Satz 4 ArVNG = Art 2 § 17a Abs. 2 Satz 4, § 18 Abs. 4 Satz 4 AnVNG; § 197 Abs. 4 SGB VI). Im Wege der Auslegung ist dem § 176b RVO ein Ausschluß der Wiedereinsetzung gleichfalls nicht zu entnehmen. Vielmehr spricht für eine gewisse Öffnung der kurz bemessenen Monatsfrist, die später in § 9 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 Nr. 2 des Sozialgesetzbuchs - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) auf drei Monate verlängert worden ist, die Regelung in Satz 4 des § 176b Abs. 2 RVO, wonach die Satzung eine längere Frist bestimmen konnte, auch wenn die Beklagte davon keinen Gebrauch gemacht hat. Im übrigen geht § 176b RVO auf die frühere Regelung in § 313 Abs. 4 RVO zurück. Zu Abs. 2 Satz 1 des § 313 RVO hat das BSG schon in seinem Urteil vom 19. Juni 1963 (BSGE 19, 173 = SozR Nr. 4 zu § 313 RVO) unter Hinweis auf ältere Rechtsprechung Ausnahmen von einer rigorosen Anwendung der Frist erwogen und zugelassen, wobei allerdings damals die Wiedereinsetzungsregelung des § 27 SGB X noch nicht galt. Daß nach dieser Entscheidung Sinn und Zweck der Regelung die ausnahmslose Anwendung der Frist des § 313 Abs. 2 Satz 1 RVO nicht verlangten, sondern gewisse Ausnahmen sogar geboten, galt auch für Abs. 4 des § 313 RVO und später auch für die Nachfolgeregelung des § 176b RVO und steht im Einklang mit den Ausführungen in dem Urteil zu § 176c RVO (BSGE 64, 153 = SozR 1300 § 27 Nr. 4). Bei dem Antrag auf Beitritt im Anschluß an das Erlöschen eines Anspruchs auf Familienhilfe bestand sogar ein erhöhter Bedarf, unter bestimmten Voraussetzungen eine Fristversäumung zu entschuldigen. Der Anspruch auf Familienhilfe hing nämlich in seinem Bestand von zahlreichen in § 205 RVO geregelten Voraussetzungen ab, so daß sein Erlöschen bisweilen nur schwer festzustellen und zu erkennen war (vgl. z.B. BSG SozR 2200 § 205 Nr. 59). Aus diesem Grunde ist bei ähnlich komplizierten Voraussetzungen der Familienversicherung nach neuem Recht (§ 10 SGB V) sogar angeregt worden, die Feststellung des Beginns und des Endes der Familienversicherung de lege ferenda vom Erlaß entsprechender Verwaltungsakte abhängig zu machen (Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Stand Januar 1993, § 10 SGB V RdNr 32). Nach alledem kann ein Ausschluß der Wiedereinsetzung gegen die Versäumung der hier entscheidenden Frist nach Abs. 5 des § 27 SGB X nicht angenommen werden, so daß es bei der Regel ihrer Zulässigkeit nach Abs. 1 Satz 1 des § 27 SGB X verbleibt.

Das LSG hat geprüft, ob der Sohn der Kläger i.S. dieser Vorschrift ohne Verschulden gehindert war, die Antragsfrist des § 176b Abs. 2 Satz 2 RVO einzuhalten. Dabei ist es zutreffend davon ausgegangen, daß hier ein Verschulden auch wegen Rechtsunkenntnis von dem Erlöschen der Familienhilfe, dem Beitrittsrecht und der Befristung des Antrags ausscheiden kann. Der erkennende Senat hat in seinem Urteil vom 9. Februar 1993 (12 RK 28/92, SozR 3-1300 § 27 Nr. 3, demnächst auch in BSGE Bd 72) zwar entschieden, daß nach dem Grundsatz der formellen Publizität von Gesetzen die Unkenntnis von der in Art 56 Abs. 4 des Gesundheits-Reformgesetzes (GRG) vom 20. Dezember 1988 (BGBl. I 2477) enthaltenen Frist für einen Antrag auf Befreiung von der Versicherungspflicht in der Krankenversicherung der Rentner nicht als schuldlos angesehen werden konnte. Jene Frist war jedoch datumsmäßig (30. Juni 1989) ausdrücklich in einem neu verkündeten Gesetz von hohem Bekanntheitsgrad in der Öffentlichkeit enthalten. Dieses traf für den Ablauf der hier maßgebenden Antragsfrist nicht zu. Sie war für einen Nichtjuristen wie den Sohn der Kläger aus mehreren Gründen schwer erkennbar, weil für eine zutreffende Beurteilung der Rechtslage mehrere Einzelheiten bekannt sein mußten: Einmal die Begrenzung der Familienhilfe auf das Alter von 25 Jahren in § 205 Abs. 3 Satz 2 RVO sowie das Nichteingreifen eines Verlängerungstatbestandes nach § 205 Abs. 3 Satz 3 RVO. Sodann die erwähnte Entscheidung des BSG vom 14. Januar 1981 (SozR 2200 § 205 Nr. 36), wonach bei Überschreiten der Altersgrenze im Laufe eines Semesters eine Lücke im Versicherungsschutz eintrat, was in dem Urteil ausdrücklich als unbefriedigend bezeichnet worden ist. Schließlich das Beitrittsrecht und die Befristung des entsprechenden Antrags (§ 176b Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 Satz 2 RVO) zusammen mit dem Umstand, daß die Satzung keine längere als die Monatsfrist bestimmt hatte (§ 176b Abs. 2 Satz 4 RVO).

Ob unter solchen rechtlichen Verhältnissen der Grundsatz der formellen Publizität von Gesetzen noch dazu führen konnte, eine Rechtsunkenntnis als verschuldet i.S. der Wiedereinsetzungsregelung anzusehen, bedarf keiner allgemeinen Entscheidung. Jedenfalls muß hier die Rechtsunkenntnis grundsätzlich als unverschuldet gelten, weil eine Hinweispflicht der Krankenkassen bestand. Gemäß § 5 der Meldeverordnung für die Krankenversicherung der Studenten (KSMV) vom 30. Oktober 1975 (BGBl. I 2709) waren die Krankenversicherungsträger verpflichtet, die nach § 175 Nr. 3 RVO von der Versicherungspflicht befreiten Studenten bei Ausstellen der Versicherungsbescheinigung auf das Ende des Anspruchs auf Familienhilfe und auf das Beitrittsrecht nach § 176b Abs. 1 Nr. 2 RVO hinzuweisen. Mit dieser Regelung hat der Verordnungsgeber zu erkennen gegeben, daß er Studenten, für die der Anspruch des Versicherten (hier der Mutter) auf Familienhilfe im Laufe eines Semesters erlosch, im allgemeinen nicht für befähigt hielt, die versicherungsrechtlichen Folgen und das Erfordernis einer freiwilligen Anschlußversicherung zu überblicken. Damit ist die Rechtsunkenntnis eines Studenten wie des Sohnes der Kläger als unverschuldet anzusehen, sofern die Krankenkassen die genannte Hinweispflicht nicht erfüllt hatten und der Sohn auch auf anderem Wege keine Kenntnis von der Rechtslage erhalten hatte. Ob sich wegen der Bedeutung des Krankenversicherungsschutzes eine Hinweispflicht auch ohne die erwähnte Regelung aus § 14 SGB I ergeben hätte und ob sie allgemein besteht, wenn der Krankenversicherungsschutz endet, kann offenbleiben.

Das LSG hat in seinem Urteil § 5 der Verordnung nicht erwähnt und daher nicht festgestellt, ob der Sohn der Kläger bei Ausstellen der Versicherungsbescheinigung, die durch die beigeladene AOK Münster erfolgt sein soll, auf die Rechtslage hingewiesen worden ist. Da die übrigen Ausführungen des Urteils nicht mit der für eine abschließende Entscheidung ausreichenden Zuverlässigkeit erkennen lassen, ob die Hinweispflicht erfüllt worden ist und dieses von einer tatrichterlichen Würdigung der gesamten Verhältnisse abhängt, hat der Senat die Sache zurückverwiesen, damit das LSG hierzu die noch erforderlichen Feststellungen treffen kann. Sollte sich die Erfüllung der Hinweispflicht nicht feststellen lassen, ginge das nach dem Grundsatz der objektiven Feststellungslast (Beweislast) zu Lasten der Beklagten.

Im übrigen hat das LSG in freier Beweiswürdigung nach dem Gesamtergebnis seines Verfahrens sorgfältig und vollständig festgestellt, daß der Sohn der Kläger auf andere Weise keine Kenntnis von der Rechtslage erhalten hatte. Es hat dazu näher dargelegt, daß von einem Zugang des Informationsschreibens der Beklagten vom 5. Februar 1986 nicht ausgegangen, aus dem Schreiben des Sohnes vom 28. September 1986 nicht auf eine Kenntnis vom Erlöschen der Familienhilfe geschlossen werden kann und daß eine vor Fristablauf vorhandene Kenntnis der Mutter vom Erlöschen der Familienhilfe und dem Beitrittsrecht, die sie an ihren Sohn hätte weitergeben können, nicht bewiesen ist. Soweit die Beklagte hiergegen Verfahrensrügen erhoben hat, greifen sie nicht durch. Von einer Begründung hierzu sieht der Senat gemäß § 170 Abs. 3 Satz 1 SGG ab. Soweit die Beklagte Erkundigungspflichten des Sohnes der Kläger geltend macht, traten sie hinter die ausdrücklich geregelte Hinweispflicht der Krankenkassen zurück.

Vor dem LSG kann auch geklärt werden, ob sich der von den Klägern erwähnte Zinsanspruch noch in das Verfahren einbeziehen läßt. Das LSG wird bei seiner abschließenden Entscheidung darüber zu befinden haben, ob (einschließlich des Revisionsverfahrens) außergerichtliche Kosten zu erstatten sind.12 RK 36/90

BUNDESSOZIALGERICHT

Fundstellen

Dokument-Index HI518406