Kurzbeschreibung
Formular für eine Beurteilung der Immunitätslage werdender Mütter mit der Anlage der Gefährdensbeurteilung.
Beurteilung der Immunitätslage werdender Mütter beim beruflichen Umgang mit Kindern und Jugendlichen
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Name der/des (Betriebs-)Ärztin/Arztes: | ........................................ |
Anschrift: | ........................................ |
Bei
Frau | ........................................ |
Anschrift: | ........................................ |
liegt ein sicherer Antikörper- bzw. Impfschutz (dokumentiert!) gegen folgende Infektionserkrankungen vor[2]:
Injektionserkrankung | Ja | Nein | |
---|---|---|---|
1. | Röteln (Übertrag aus dem Mutterpass, sicherer Antikörperschutz muss bestehen) | □ | □ |
2. | Ringelröteln | □ | □ |
3. | Windpocken | □ | □ |
4. | Masern | □ | □ |
5. | Mumps | □ | □ |
6. | Zytomegalie | □ | □ |
7. | Hepatitis A | □ | □ |
8. | Hepatitis B | □ | □ |
9. | Hepatitis C/HIV | □ | □ |
10. | Pertussis[3] | □ | □ |
11. | Diphterie | □ | □ |
12. | Aktuelle Grippe-Impfung erhalten. | □ | □ |
Aufgrund der oben erhobenen Befunde wird folgende Empfehlung zur Beschäftigung der werdenden Mutter ausgesprochen:
S. Kopie der Mitteilung an den Arbeitgeber.
Die werdende Mutter wurde zu allen relevanten Infektionskrankheiten (insbesondere der Zytomegalie) und den sich daraus ergebenden Konsequenzen eingehend informiert und beraten.
........................................ | ........................................ |
Ort, Datum | Unterschrift der/des (Betriebs-)Ärztin/Arztes der werdenden Mutter |
Mitteilung an den Arbeitgeber abgeschickt am | ......................... |
Anlage zur Gefährdungsbeurteilung werdender Mütter beim beruflichem Umgang mit Kindern und Jugendlichen
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Name der/des (Betriebs-)Ärztin/Arztes: | ........................................ |
Anschrift: | ........................................ |
Name der Arbeitgeberin / des Arbeitgebers: | ........................................ |
Anschrift: | ........................................ |
Name der werdenden Mutter: | ........................................ |
Anschrift: | ........................................ |
Aufgrund der (betriebs-)ärztlichen Untersuchung empfehle ich:
1. | Ein generelles Beschäftigungsverbot für den Umgang mit Kindern | □ |
2. | Folgende Beschäftigungsbeschränkungen | |
........................................................................... | ||
........................................................................... | ||
3. | Gegen eine Weiterbeschäftigung bestehen keine Bedenken | □ |
Notwendige dienstrechtliche Anweisungen sowie Maßnahmen sind unverzüglich zu veranlassen.
Die werdende Mutter wurde zu allen relevanten Infektionskrankheiten (insbesondere der Zytomegalie) und den sich daraus ergebenden medizinischen Konsequenzen eingehend informiert und beraten.
........................................ | ........................................ |
Ort, Datum | Unterschrift der/des (Betriebs-)Ärztin/Arztes |
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