Kurzbeschreibung

Formular für eine Beurteilung der Immunitätslage werdender Mütter mit der Anlage der Gefährdensbeurteilung.

Beurteilung der Immunitätslage werdender Mütter beim beruflichen Umgang mit Kindern und Jugendlichen

Name der/des (Betriebs-)Ärztin/Arztes: ........................................
Anschrift: ........................................

Bei

Frau ........................................
Anschrift: ........................................

liegt ein sicherer Antikörper- bzw. Impfschutz (dokumentiert!) gegen folgende Infektionserkrankungen vor[2]:

  Injektionserkrankung Ja Nein
1. Röteln (Übertrag aus dem Mutterpass, sicherer Antikörperschutz muss bestehen)
2. Ringelröteln
3. Windpocken
4. Masern
5. Mumps
6. Zytomegalie
7. Hepatitis A
8. ggf. Hepatitis B
9. Pertussis-Impfung erhalten[3]
10 Aktuelle Grippe-Impfung erhalten

Aufgrund der oben erhobenen Befunde wird folgende Empfehlung zur Beschäftigung der werdenden Mutter ausgesprochen:

S. Kopie der Mitteilung an den Arbeitgeber.

Die werdende Mutter wurde zu allen relevanten Infektionskrankheiten (insbesondere der Zytomegalie) und den sich daraus ergebenden Konsequenzen eingehend informiert und beraten.

........................................ ........................................
Ort, Datum Unterschrift der/des (Betriebs-)Ärztin/Arztes der werdenden Mutter
   
Mitteilung an den Arbeitgeber abgeschickt am .........................
[1] Dokumentation für die/den (Betriebs-) Ärztin/Arzt - zum Verbleib in der Gesundheits-/Patientenakte -
[2] In Zweifelsfällen Anfrage an das jeweilige Nationale Referenzzentrum beim Robert Koch Institut, Nordufer 20, 13353 Berlin.
[3] In den letzten 10 Jahren.

Anlage zur Gefährdungsbeurteilung werdender Mütter beim beruflichem Umgang mit Kindern und Jugendlichen

Name der/des (Betriebs-)Ärztin/Arztes: ........................................
Anschrift: ........................................
Name der Arbeitgeberin / des Arbeitgebers: ........................................
Anschrift: ........................................
Name der werdenden Mutter: ........................................
Anschrift: ........................................

Aufgrund der (betriebs-)ärztlichen Untersuchung empfehle ich:

1. Ein generelles Beschäftigungsverbot für den Umgang mit Kindern
2. Folgende Beschäftigungsbeschränkungen  
  ...........................................................................  
  ...........................................................................  
3. Gegen eine Weiterbeschäftigung bestehen keine Bedenken

Notwendige dienstrechtliche Anweisungen sowie Maßnahmen sind unverzüglich zu veranlassen.

Die werdende Mutter wurde zu allen relevanten Infektionskrankheiten (insbesondere der Zytomegalie) und den sich daraus ergebenden medizinischen Konsequenzen eingehend informiert und beraten.

........................................ ........................................
Ort, Datum Unterschrift der/des (Betriebs-)Ärztin/Arztes

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