Durch die Rechtsvorschrift soll ermöglicht werden, dass

  • Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bzw. zur Teilhabe am Arbeitsleben frühzeitig eingeleitet werden und
  • eine klare Abgrenzung der Leistungszuständigkeit an der Schnittstelle zwischen Krankenversicherung (Krankengeld) und Rentenversicherung (Rente wegen Erwerbsminderung) erfolgt.

Ist trotz der Krankenbehandlung zu Lasten der GKV eine nicht nur vorübergehende Beeinträchtigung der Teilhabe am Erwerbsleben zu befürchten, so ist nach Maßgabe der für die verschiedenen Sozialversicherungszweige geltenden Leistungsgesetze und des SGB IX zu prüfen, ob Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) einzuleiten sind. Dabei hat der Gesetzgeber der GKV mit § 51 Abs. 1 SGB V ein Instrument an die Hand gegeben, um die Durchführung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben in medizinisch gebotenen Fällen wirkungsvoll durchzusetzen. Ist nach ärztlichem Gutachten die Erwerbsfähigkeit eines Versicherten erheblich gefährdet oder gemindert, so kann die Krankenkasse dem Versicherten eine zehnwöchige Frist setzen, innerhalb derer er einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zu LTA zu stellen hat. Kommt er der Aufforderung nicht nach, so entfällt mit Fristablauf der Anspruch auf Auszahlung des Krankengeldes – selbst bei unstrittig fortbestehender AU (BSG-Urteile vom 16.12.2014, B 1 KR 31/13 R und B 1 KR 32/13 R). Bei späterer Antragstellung lebt der Anspruch wieder auf (§ 51 Abs. 3 SGB V).

Darüber hinaus kann die Krankenkasse durch die Aufforderung zur Antragstellung auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder zu LTA bei Versicherten mit einer teilweisen oder vollen Erwerbsminderung erwirken, dass dieser Antrag unter Umständen als Rentenantrag gilt (§ 116 Abs. 2 SGB VI). Voraussetzung dieser "Umdeutung" des Reha-Antrages ist, dass Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und Teilhabe am Arbeitsleben nicht erfolgreich gewesen oder primär nicht aussichtsreich sind, eine Minderung der Erwerbsfähigkeit abzuwenden. Der Versicherte wird schriftlich unter Nennung der Konsequenzen auf diesen Sachverhalt hingewiesen. Damit wird der Versicherte in seinem Dispositionsrecht eingeschränkt, d. h. alle Entscheidungen zum Rehabilitationsantrag können vom Versicherten nur noch mit Zustimmung der Krankenkasse getroffen werden. Zieht der Versicherte seinen Antrag ohne Zustimmung der Krankenkasse angesichts der Umdeutung zurück oder nimmt er eine zugesagte Rente nicht an, so kann ebenfalls trotz fortbestehender AU sein Krankengeldanspruch entfallen. Das Gleiche gilt, wenn die Krankenkasse eine Aufforderung im Sinne des § 51 Abs. 1 oder 2 SGB V "nachschiebt", nachdem der Versicherte von sich aus einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bzw. zur Teilhabe am Arbeitsleben gestellt hat. Das Dispositionsrecht des Versicherten kann jedoch durch die Krankenkasse dann nicht mehr nachträglich wirksam eingeschränkt werden, wenn die Dispositionserklärung des Versicherten dem Rentenversicherungsträger bereits zugegangen ist. (BSG-Urteil vom 26.06.2008, Az.: B 13 R 37/07 R, Rdnr. 23, 32). Der Krankenkasse ist hierdurch aber nicht die Möglichkeit einer Aufforderung nach § 51 Abs. 1 SGB V verwehrt.

Bei der Entscheidung der Krankenkasse zur Aufforderung nach § 51 SGB V handelt es sich um eine Ermessensentscheidung. Wegen der möglicherweise einschneidenden Bedeutung für den Versicherten erfordert die Aufforderung nach § 51 Abs. 1 SGB V eine besondere sozialmedizinischen Beurteilung, wobei Art und Form dieses Gutachtens nicht festgelegt sind (BSG-Urteil vom 07.08.1991, Az.: 1/3 RK 26/90). Inhaltlich müssen jedoch als Mindeststandard nach der laufenden Sozialrechtsprechung – jedenfalls summarisch – die erhobenen Befunde wiedergegeben werden und sich der Arzt zu den nach seiner Auffassung durch die festgestellten Gesundheitsstörungen bedingten Leistungseinschränkungen und ihrer voraussichtlichen Dauer äußern.

Im Kontext des § 51 SGB V sind die Auslegungsgrundsätze der Rentenversicherungsträger zu den persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen der Leistungen zur Teilhabe der Versicherten i. d. F. vom 18.07.2002 zu beachten. Die hier abgebildete Version der Auslegungsgrundsätze wurde entsprechend der Begriffsbestimmungen aus dem sozialmedizinischen Glossar für die Rentenversicherung (Stand 07/2013) aktualisiert.

Diese Auslegungsgrundsätze dienen zur Klärung der Grundbegriffe der Leistungen zur Teilhabe, sollen jedoch keine Festschreibung bewirken.

1. Einleitung

Der Träger der gesetzlichen Rentenversicherung kann für seine Versicherten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie ergänzende Leistungen erbringen, wenn die persönlichen (§ 10 SGB VI) und versicherungsrechtlichen (§ 11 SGB VI) Voraussetzungen dafür erfüllt sind (§ 9 Abs. 2 SGB VI). Leistungen zur Teilhabe kann auch erhalten, wer eine Rente wegen verminderter Erwerbsfähi...

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