Versicherte haben während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten. Die Belastungsgrenze beträgt 2 vom Hundert (v. H.) der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 v. H. der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (§ 62 Abs. 1 Satz 1 1. Halbsatz und Satz 2 SGB V). Abweichend hiervon ist in § 62 Abs. 1 Satz 3 SGB V bisher vorgesehen, dass die Belastungsgrenze auch weiterhin 2 v. H. der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt
- für nach dem 1. April 1972 geborene chronisch kranke Versicherte, die ab dem 1. Januar 2008 die in § 25 Abs. 1 SGB V genannten Gesundheitsuntersuchungen vor der Erkrankung nicht regelmäßig in Anspruch genommen haben,
- für nach dem 1. April 1987 geborene weibliche und nach dem 1. April 1962 geborene männliche chronisch kranke Versicherte, die an einer Krebsart erkranken, für die eine Früherkennungsuntersuchung nach § 25 Abs. 2 SGB V besteht, und die diese Untersuchung ab dem 1. Januar 2008 vor ihrer Erkrankung nicht regelmäßig in Anspruch genommen haben,
beträgt, wenn sie nicht an einem strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmen. Die Krankenkassen sind verpflichtet, ihre Versicherten zu Beginn eines Kalenderjahres auf die für sie in diesem Kalenderjahr maßgeblichen Untersuchungen nach § 25 Abs. 1 und 2 SGB V hinzuweisen (§ 62 Abs. 1 Satz 9 SGB V).
Durch die geplante Änderung wird die Gewährung einer reduzierten Belastungsgrenze in Höhe von 1 v. H. im Falle einer Krebserkrankung künftig nicht mehr von der – bisher in § 62 Abs. 1 Satz 3 Nr. 2 SGB V verankerten - Voraussetzung abhängig gemacht, die regelmäßige Inanspruchnahme von Früherkennungsuntersuchungen nach § 25 Abs. 2 SGB V vor Eintritt der entsprechenden Krebserkrankung (durch den Gemeinsamen Bundesausschuss [G-BA] dahingehend modifiziert, dass "lediglich" eine einmalige Beratung über die Chancen und Risiken der für diese Krebserkrankung vorgesehenen Krebsfrüherkennungsuntersuchung zu erfolgen hat) nachzuweisen. Als redaktionelle Folgeänderung resultiert in diesem Zusammenhang die Streichung der Angabe "Nr. 1 und 2" in § 62 Abs. 1 Satz 4 SGB V sowie die Streichung der Angabe "und 2" im bisherigen Satz 9 der Vorschrift.
Mit der geplanten Änderung nimmt der Gesetzgeber lediglich die Streichung einer der beiden in § 62 Abs. 1 Satz 3 SGB V genannten Voraussetzungen zum Absenken der Belastungsgrenze auf 1 v. H. vor. Demnach haben chronisch kranke Versicherte grundsätzlich weiterhin die regelmäßige Inanspruchnahme der in § 25 Abs. 1 SGB V genannten Gesundheitsuntersuchungen vor ihrer Erkrankung nachzuweisen. Allerdings gelangt die Regelung derzeit faktisch nicht zur Anwendung, da für die Gesundheitsuntersuchungen nach § 25 Abs. 1 SGB V zur Bestimmung der Belastungsgrenze nach § 62 Abs. 1 Satz 3 SGB V weder eine Untersuchung noch eine Beratung durchgeführt werden muss (vgl. § 4 Abs. 2 der Richtlinie des G-BA zur Umsetzung der Regelungen in § 62 für schwerwiegend chronisch Erkrankte ["Chroniker-Richtlinie"]). Dies vor dem Hintergrund, da der G-BA bei der Erarbeitung der vorgesehenen Richtlinie zur Umsetzung der "Malus-Regelung" zu dem Ergebnis kam, dass weder eine "zwingende Teilnahme" an allen zum damaligen Zeitpunkt von der gesetzlichen Krankenversicherung angebotenen Früherkennungsuntersuchungen, noch eine Teilnahmepflicht für die nach "derzeitigem" Kenntnisstand am besten belegten Früherkennungsuntersuchungen empfohlen werden könne. Weiterhin stellte der G-BA fest, dass aufgrund der fehlenden oder unsicheren Datenlage zu Chancen und Risiken der Gesundheitsuntersuchungen nach § 25 Abs. 1 SGB V keine Empfehlung für eine obligatorische Beratung gegeben werden könne. Zusätzlich stelle sich aufgrund des fehlenden Indikationsbezuges bei einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung die Frage der Verhältnismäßigkeit einer solchen Regelung (vgl. Tragende Gründe zum Beschluss des G-BA über eine Änderung der Richtlinien zur Definition schwerwiegender chronischer Erkrankungen im Sinne des § 62 SGB V: Ausnahmen für die Pflicht zur Teilnahme an Gesundheits- und Krebsfrüherkennungsuntersuchungen vom 19. Juli 2007).
Die Spitzenverbände der Krankenkassen kamen in ihrer Besprechung zum Leistungsrecht am 13. November 2007 (TOP 1 der Niederschrift) vor dem Hintergrund der durch den G-BA erfolgten Konkretisierung zur Umsetzung der "Malus-Regelung" in Bezug auf die in § 62 Abs. 1 Satz 9 SGB V vorgesehene Mitteilungspflicht der Krankenkassen u. a. zu dem Ergebnis, dass sich eine Informationsverpflichtung der Krankenkassen nur für die in der "Chroniker-Richtlinie" enthaltenen drei Krebsfrüherkennungsuntersuchungen in Bezug auf die Inanspruchnahme einer Beratung ergibt.
Die Verpflichtung der Krankenkassen, ihre Versicherten zu Beginn eines Kalenderjahres auf die für sie im Kalenderjahr maßgeblichen Untersuchungen hinzuweisen, hat der Gesetzgeber bezogen auf Gesundheitsuntersuchungen nach § 25 Abs. 1 SGB V a...
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