BE v. 19.03.2019: Leistungsrecht / TOP 3 § 3 EntgFG - Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall;

hier: Anrechnung von Vorerkrankungszeiten

Sachstand:

Wird ein Arbeitnehmer durch Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit an seiner Arbeitsleistung verhindert, ohne dass ihn ein Verschulden trifft, so hat er nach § 3 EntgFG Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall durch den Arbeitgeber für die Zeit der Arbeitsunfähigkeit bis zur Dauer von 6 Wochen. Wird der Arbeitnehmer infolge derselben Krankheit erneut arbeitsunfähig, so verliert er wegen der erneuten Arbeitsunfähigkeit den Anspruch nach Satz 1 für einen weiteren Zeitraum von höchstens 6 Wochen nicht, wenn

1. er vor der erneuten Arbeitsunfähigkeit mindestens 6 Monate nicht infolge derselben Krankheit arbeitsunfähig war oder
2. seit Beginn der ersten Arbeitsunfähigkeit infolge derselben Krankheit eine Frist von 12 Monaten abgelaufen ist.

Damit der Arbeitgeber die Arbeitsunfähigkeitszeiten nachvollziehen kann, ist der Arbeitnehmer nach § 5 Abs. 1 EntgFG verpflichtet, dem Arbeitgeber die Arbeitsunfähigkeit und deren voraussichtliche Dauer unverzüglich mitzuteilen. Dauert die Arbeitsunfähigkeit länger als 3 Kalendertage, hat der Arbeitnehmer eine ärztliche Bescheinigung über das Bestehen und deren Dauer dem Arbeitgeber vorzulegen. Auf Basis der vorzulegenden AU-Bescheinigungen besteht für den Arbeitgeber zwar Transparenz über die Dauer der AU-Zeiten jedoch nicht über die Art der Erkrankung, weshalb ihm eine Prüfung der anrechenbaren Vorerkrankungen selbst nicht möglich ist.

Die Krankenkassen erhalten hingegen den Abschnitt der AU-Bescheinigung, in welchem nach § 295 Abs. 1 Satz 1 SGB V die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen verpflichtet sind, die Diagnosen aufzutragen.

Nach § 69 Abs. 4 SGB X sind Krankenkassen befugt, einem Arbeitgeber mitzuteilen, ob die Fortdauer einer Arbeitsunfähigkeit oder eine erneute Arbeitsunfähigkeit eines Arbeitnehmers auf derselben Krankheit beruht. Eine Übermittlung von Diagnosedaten an den Arbeitgeber ist nicht zulässig.

Um den Arbeitgebern dennoch die gesetzlich vorgesehene Anrechnung von Vorerkrankungen zu ermöglichen, können Arbeitgeber nach § 107 Abs. 2 Satz 2 SGB IV einen Antrag bei der Krankenkasse stellen, dass ihnen die auf die Entgeltfortzahlung anrechenbaren Zeiten mitgeteilt werden. Auf Basis der vorliegenden AU-Nachweise prüfen daraufhin die Krankenkassen, ggf. unter Einbeziehung des MDK oder des behandelnden Arztes, für gesetzlich versicherte Mitglieder die Anrechenbarkeit der Vorerkrankungen und übermitteln das Ergebnis im Datenaustausch für Entgeltersatzleistungen an die Arbeitgeber.

Mit Schreiben vom 26.11.2018 (Anlage) trat die Bundesvereinigung der Deutschen Arbeitgeberverbände (BDA) an den GKV-Spitzenverband heran, weil im Rahmen von Prüfungen durch einzelne Unternehmen festgestellt worden sei, dass Krankenkassen bei der Prüfung von Vorerkrankungszeiten in signifikant hohem Maße inhaltlich falsche Informationen übermittelt hätten. Vor diesem Hintergrund bat die BDA um einen Austausch, mit dem Ziel, weiterhin verlässliche Prüfungen der anrechenbaren Vorerkrankungen sicherzustellen.

Am 24.1.2019 fand daraufhin bei der BDA ein entsprechendes Gespräch statt. Betroffene Arbeitgeber führten aus, womit sie aktuell in der Praxis zusätzlich belastet seien. So würden Ablehnungen der Anrechenbarkeit von Vorerkrankungen durch die Krankenkassen ausgesprochen, welche auf Basis von Widersprüchen im Nachgang korrigiert werden müssten. Dies würde jedoch nur auf Nachfrage der Arbeitgeber geschehen, weshalb sich Unsicherheiten in der Praxis dahingehend ergäben, inwieweit die Prüfungen bei den Krankenkassen einheitlich und qualitativ hochwertig erfolgen.

Im Ergebnis wurde es als sinnvoll angesehen, Transparenz über die systematischen Prozesse im Zusammenhang mit der Prüfung von Vorerkrankungen herzustellen. Hierzu wurde die Möglichkeit der Erweiterung des gemeinsamen Rundschreibens zur Entgeltfortzahlung diskutiert, weil hier bereits die Vorgaben zur Anrechnung von Vorerkrankungen enthalten sind.

Eine Beratung im Rahmen der Fachkonferenz zum Leistungs- und Beziehungsrecht war daher angezeigt.

Besprechungsergebnis:

Die Besprechungsteilnehmer/-innen vertreten einheitlich die Auffassung, dass zur Vermeidung weiterer Missverständnisse Transparenz über die Verfahren zur Prüfung von Vorerkrankungen hergestellt werden soll. Hierzu soll eine Empfehlung erarbeitet werden, welche neben den allgemeinen Prüfschritten der Krankenkassen auch weitere Hinweise zum Verfahren und der Information der Arbeitgeber zu Vorerkrankungen enthält. Die Empfehlung soll ggf. perspektivisch in das gemeinsame Rundschreiben zur Entgeltfortzahlung einfließen.

Der GKV-Spitzenverband wird gebeten, nach Erstellung und Abstimmung der Empfehlung das Ergebnis den Arbeitgebervertretern zur Kenntnis zu übermitteln.

Anlage