BE v. 17./18.09.2014: Leistungsrecht / TOP 1 § 62 SGB V - Belastungsgrenze;

hier: Überarbeitung und Aktualisierung der Verfahrensgrundsätze zur Vorschrift über die Erstattung bzw. Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen gemäß § 62 Abs. 1, 2 und 3 SGB V

Sachstand:

Die Erstattung von gesetzlichen Zuzahlungen bzw. die Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen im laufenden Kalenderjahr für das restliche Kalenderjahr nach § 62 SGB V erfordern die Festlegung einer Belastungsgrenze für einzelne Versicherte ggf. einschließlich der im gemeinsamen Haushalt lebenden berücksichtigungsfähigen Angehörigen. Diese ist den im Laufe eines Kalenderjahres entstandenen und nachgewiesenen gesetzlichen Zuzahlungen gegenüberzustellen.

Mit den Verfahrensgrundsätzen zur Vorschrift über die Erstattung bzw. Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen gemäß § 62 Abs. 1, 2 und 3 SGB V (Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V) sollen Schwierigkeiten vermieden werden, wenn im Laufe eines Kalenderjahres

• Versicherte bei mehr als einer Krankenkasse versichert oder
• Versicherte einer Familie bei unterschiedlichen Krankenkassen versichert

waren. Gleichzeitig sollen Erläuterungen zur Hilfestellung zur Beurteilung der Sachverhalte durch die Krankenkassen gegeben werden. Die Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V sind für die Kran kenkassen verbindlich, die gegenüber dem GKV-Spitzenverband ihre Anwendung erklärt haben. Die Erklärung kann auch über den jeweiligen Verband der Krankenkassen auf Bundesebene abgegeben werden.

Neben redaktionellen Anpassungen war eine Überarbeitung der Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V unter anderem auch aufgrund der rechtlichen Neuerungen durch das "Gesetz zur Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung und zur Qualitätssicherung durch klinische Krebsregister" (Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz - KFRG) angezeigt (vgl. Besprechungsergebnis zu TOP 1 der Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht vom 20./21.03.2013). Im Rahmen der gesetzlichen Neuregelung wurden folgende Änderungen vollzogen:

Eigenschaft der schwerwiegend chronischen Erkrankung

• Wegfall des Ausschlusstatbestandes der Früherkennungsuntersuchung nach § 25 Abs. 2 SGB V zur Erfüllung der Chroniker-Eigenschaft (§ 62 Abs. 1 Sätze 3, 4 und 9 SGB V): Die Verfahrensgrundsätze wurden hierzu im Abschnitt 5.3.1 Abs. 1 und 2 an die neuen Regelungen angepasst. Die ehemaligen Absätze 3 bis 9 im Abschnitt 5.3.1 sowie die früheren Absätze 2 und 3 vom Abschnitt 5.3.2 wurden gestrichen, da sie aufgrundder erfolgten Rechtsänderung nicht mehr gültig sind bzw. keine praktische Relevanz entfalten.

• Möglichkeit des Verzichts auf den jährlichen Nachweis der Chroniker-Eigenschaft (§ 62 Abs. 1 Satz 6 SGB V):

  Eine Anpassung der Verfahrensgrundsätze erfolgte in den Abschnitten 2.1 Abs. 6 und 5.3.2 Abs. 1 und 4 (jetzt 2).

• Streichung der Koppelung der verminderten Belastungsgrenze an therapiegerechtes Verhalten (§ 62 Abs. 1 Sätze 7 und 8 SGB V):

  Hierdurch ergaben sich Anpassungen im Abschnitt 5.3.2, wo die Absätze 2 und 3 gestrichen wurden, da sie aufgrund der erfolgten Rechtsänderung nicht mehr gültig sind bzw. keine praktische Relevanz entfalten. Der ehemalige Absatz 4 wurde somit zu Absatz 2, der darüber hinaus an die neuen Regelungen angeglichen wurde.

Im Gemeinsamen Haushalt lebende Angehörige

• Erweiterung des Haushaltsbegriffs (§ 62 Abs. 2 Satz 7 SGB V-Neu):

  Im Abschnitt 4.1 Abs. 4 wurde die Regelung aufgenommen, wonach durch die Neuregelung des KFRG ein gemeinsamer Haushalt bei Ehegatten / Lebenspartnern auch dann anzunehmen ist, wenn ein Ehegatte / Lebenspartner dauerhaft in eine vollstationäre Einrichtung aufgenommen wurde, in der Leistungen nach § 43 oder § 43a SGB XI erbracht werden. Gleiches gilt, wenn die Ehegatten / Lebenspartner gemeinsam in einer oder getrennt voneinander in zwei der vorgenannten Einrichtungen aufgenommen werden. Im Rahmen der Aufnahme dieser Regelung in die Verfahrensgrundsätze wurde in Abschnitt 4.1 Abs. 14 ein neues Beispiel 19 zum besseren Verständnis ergänzt und in Abschnitt 4.2 Abs. 2 wurden die Beispiele 20 bis 21 angepasst.

Bruttoeinnahmen des Versicherten

• Höhe der Freibeträge für die berücksichtigungsfähigen Angehörigen (§ 62 Abs. 2 Satz 3 SGB V) - Präzisierung der Minderung je Kind:

  Hierzu erfolgte eine Anpassung der Formulierungen im Text und in den Beispielen zu den Abschnitten 4.1 Abs. 5 sowie 9 bis 13, 5.1 Abs. 4 und 5.2 .

• Maßgebender Regelbedarf (§ 62 Abs. 2 Satz 5 und 6 SGB V) - Anpassung der Begrifflichkeiten:

  ln den Abschnitten 4.1 Abs. 14 (Beispiele 17 und 18), 4.2 und 5.2 Abs. 2 (Beispiel 26) wurden die Begriffe "Eckregelsatz" bzw. "Regelleistung" in "Regelbedarf" umbenannt.

Neben den Änderungen durch das KFRG wurde in Abschnitt 2.1 der 6. Absatz gestrichen, wonach die Entscheidung, ob die Belastungsgrenze aufgrund einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung auf 1 v. H. abgesenkt werden kann, stets die für den jeweiligen Versicherten zuständige Krankenkasse zu treffen hat. Diese Regelung ist laut Praxis nicht relevant. Regelhaft liegen der zuerst angegangenen Krankenkasse alle Informationen vor, um entsprechende Anträge abschließend...