Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Anspruch auf behindertengerechtes Pflegebett als Hilfsmittel bei stationärer Pflege im Pflegeheim

 

Orientierungssatz

Bei der Versorgung von Pflegebedürftigen in stationären Einrichtungen mit Hilfsmitteln ist die Pflicht der Krankenkasse zur Leistung der Hilfsmittel, die der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung oder dem Behinderungsausgleich dienen, grundsätzlich nicht schon deshalb ausgeschlossen, weil sich der Versicherte dauerhaft in einer Pflegeneinrichtung aufhält (vgl BSG vom 24.9.2002 - B 3 KR 15/02 R = SozR 3-2500 § 33 Nr 47).

 

Tenor

I. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Würzburg vom 13.08.2003 wird zurückgewiesen.

II. Die Beklagte hat dem Kläger und dem Beigeladenen zu 1) die außergerichtlichen Kosten der Berufung zu erstatten. Weitere Kosten sind nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

 

Tatbestand

Streitig ist die Kostenerstattung für ein Pflegebett in Höhe von 2.778,20 DM (1.420,47 Euro) abzüglich 2 % Skonto.

Der 1978 geborene, bei der Beklagten versicherte Kläger, der von seiner Mutter betreut wird, leidet an einer spastischen Tetraparese und Retardierung infolge von perinataler Asphyxie; er erhält deswegen von der Beigeladenen zu 2 Leistungen nach der Pflegestufe III. Er benötigt nach den Feststellungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in Bayern (MDK) im Gutachten vom 24.07.1995 u. a. Hilfe bei der Mobilität (z.B. Aufstehen und Zu-Bett-Gehen) und muss in der Nacht einmal gedreht werden. Der Kläger ist zuhause u. a. mit Rollstühlen und mit einem Pflegebett auf Kosten der Beigeladenen zu 2) versorgt. Zur mündlichen Kommunikation verwendet er einen sog. "Touch-Talker".

Er ist seit September 1999 in einem Wohnheim der Lebenshilfe für Behinderte e.V. (Beigeladener zu 1) in S. untergebracht; an den Wochenenden hält er sich zuhause bei den Eltern auf.

Bei dem Beigeladenen zu 1), der Einrichtung der Lebenshilfe für Behinderte, handelt es sich um eine vollstationäre Einrichtung der Behindertenhilfe, in der die berufliche und soziale Eingliederung, die schulische Ausbildung oder die Erziehung Behinderter im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen (Schreiben des Klägerbevollmächtigten vom 26.10.2000). In der Einrichtung der Behindertenhilfe wird medizinische Behandlungspflege nicht von den Mitarbeitern geleistet. Ein spezielles Pflegeangebot besteht nicht und ist nach Auskunft des Beigeladenen zu 1) für die Aufgabenstellung des Heims nicht notwendig; wenn zeitweise eine medizinische Behandlungspflege erforderlich ist, bedient sich das Heim ambulanter Pflegedienste. Von den neun weiteren Bewohnern haben vier Bewohner eine Pflegestufe zuerkannt bekommen (Schreiben des Beigeladenen zu 1).

Der Beigeladene zu 1) und der Bezirk Unterfranken - Sozialverwaltung - (Sozialhilfeträger) schließen jährlich Verträge über das leistungsgerechte Entgelt; in der Vereinbarung vom 28.12.1999 wurde demgemäß eine Gesamtvergütung von 102,69 DM kalendertäglich vereinbart. Nach dem Bayerischen Rahmenvertrag der überörtlichen Sozialhilfeträger und der Kommunalen Spitzenverbände mit den Vereinigungen der Träger von Einrichtungen vom 15.07.1998 ist in § 7 Abs. 2 geregelt, dass die Leistung die Grundleistung (Unterkunft und Verpflegung), die Maßnahmen (Betreuung, Beratung, Bildung, Erziehung, Förderung, Pflege und Behandlung für die verschiedenen Hilfebedarfsgruppen/Leistungstypen) und die Bereitstellung der betriebsnotwendigen Anlagen (Gebäude und Grundstücke einschließlich ihrer Ausstattung) enthält. Nach § 13 des Rahmenvertrages sind die Leistungen nach dem SGB V und Leistungen nach dem SGB XI mit Ausnahme von Leistungen nach § 43a und die Zusatzleistungen nicht Bestandteil der Vergütung.

Ein Arzt der Orthopädischen Klinik K. (W.) verordnete am 23.07.1999 auf dem dafür vorgesehenen Verordnungsblatt für den Kläger ein Pflegebett (höhenverstellbar, 4-geteilte Liegefläche) für das Wohnheim. Der von der Beklagten gehörte MDK verneinte in der Stellungnahme vom 03.08.1999 die Voraussetzungen für den Leistungsantrag, da es sich um eine Doppelversorgung handle.

Die Beklagte lehnte daraufhin mit Bescheid vom 20.08.1990 die Kostenübernahme ab, leistungspflichtig sei das Wohnheim. Sie wies den dagegen eingelegten Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 27.10.1999 zurück. Auch die Einrichtungen der Behindertenhilfe hätten gewisse Pflegehilfsmittel generell zur Verfügung zu stellen. Pflegebetten gehörten zur Infrastruktur eines solchen Heimes und hätten als Hilfsmittel in erster Linie pflegeerleichternden Charakter. Ein Anspruch zu Lasten der Krankenversicherung bestehe nicht.

Der Kläger hat mit der Klage von 24.11.1999 beim Sozialgericht Würzburg (SG) geltend gemacht, das Pflegebett zähle nicht zur Grundausstattung des Heims, bei dem es sich nicht um eine stationäre Pflegeeinrichtungen handle. Es sei ein Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung.

Der von der Beklagten noch einmal gehörte MDK kam in der Stel...

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