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Vorname, Name | .................................................. |
Abteilung | .................................................. |
Standort | .................................................. |
Personal-Nr. | .................................................. |
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit teile ich meine kurzzeitige Arbeitsverhinderung gem. § 2 des Pflegezeitgesetzes mit.
Ich bestätige, dass die Voraussetzungen für die Gewährung der Freistellung vorliegen:
□ | Für den nahen Angehörigen: .................................................. [Angabe des Angehörigenverhältnisses und Name des Angehörigen.]. |
□ | Akute Pflegesituation ab dem .................................................. [Datum] |
und voraussichtlich bis zum .................................................. [max. 10 Arbeitstage]. | |
Eine vollständige bzw. teilweise Freistellung ist in folgendem Umfang erforderlich: | |
.................................................................................................... [Bei Teilfreistellung bitte konkrete Uhrzeiten angeben.]. |
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□ | Eine ärztliche Bescheinigung über die Pflegebedürftigkeit des nahen Angehörigen und die Erforderlichkeit der kurzzeitigen Freistellung reiche ich unverzüglich nach. |
□ | Ich habe bereits einen Antrag auf Pflegeunterstützungsgeld (§ 44a SGB XI) gestellt. |
□ | Ich werde einen Antrag auf Pflegeunterstützungsgeld (§ 44a SGB XI) stellen. |
□ | Ich werde die Bescheinigung der Pflegekasse bzw. des Pflegeversicherungsunternehmens über den Bezug des Pflegeunterstützungsgeldes unverzüglich vorlegen (§ 44a Abs. 5 SGB XI). |
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(Ort, Datum) | (Unterschrift) |
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