Vorname, Name ..................................................
Abteilung ..................................................
Standort ..................................................
Personal-Nr. ..................................................

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit teile ich meine kurzzeitige Arbeitsverhinderung gem. § 2 des Pflegezeitgesetzes mit.

Ich bestätige, dass die Voraussetzungen für die Gewährung der Freistellung vorliegen:

Für den nahen Angehörigen: ..................................................
[Angabe des Angehörigenverhältnisses und Name des Angehörigen.].
Akute Pflegesituation ab dem .................................................. [Datum]
und voraussichtlich bis zum .................................................. [max. 10 Arbeitstage].
Eine vollständige bzw. teilweise Freistellung ist in folgendem Umfang erforderlich:
....................................................................................................
[Bei Teilfreistellung bitte konkrete Uhrzeiten angeben.].
Eine ärztliche Bescheinigung über die Pflegebedürftigkeit des nahen Angehörigen und die Erforderlichkeit der kurzzeitigen Freistellung reiche ich unverzüglich nach.
Ich habe bereits einen Antrag auf Pflegeunterstützungsgeld (§ 44a SGB XI) gestellt.
Ich werde einen Antrag auf Pflegeunterstützungsgeld (§ 44a SGB XI) stellen.
Ich werde die Bescheinigung der Pflegekasse bzw. des Pflegeversicherungsunternehmens über den Bezug des Pflegeunterstützungsgeldes unverzüglich vorlegen (§ 44a Abs. 5 SGB XI).
.................................................. ..................................................
(Ort, Datum) (Unterschrift)

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