GR v. 27.03.2007-I: GKV-WSG: Hilfsmittel

1 Vorwort

[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtgt.]

2 Anwendung der gesetzlichen Neuregelungen

[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtgt.]

3 § 33 Abs. 1 SGB V - Anspruchsgrundlage

Siehe § 33 Abs. 1 SGB V

3.1 Finanzierungszuständigkeit in der vollstationären Pflege

3.1.1 Allgemeines

[1] [akt.] § 33 Abs. 1 Satz 3 SGB V konkretisiert den Versorgungsanspruch Versicherter mit schwerster Behinderung dahingehend, dass dieser nicht vom Grad der Rehabilitationsfähigkeit abhängt. Versicherte können bei stationärer Pflege auch dann Anspruch auf die individuelle Versorgung mit Hilfsmitteln zu Lasten der GKV haben, wenn eine Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft beispielsweise nur passiv oder sehr eingeschränkt möglich ist. Die Pflicht der Heimträger zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln in stationären Pflegeeinrichtungen i.S.d. § 71 Abs. 2 SGB XI (Pflegeheime), die für den üblichen Pflegebetrieb notwendig sind und/oder der Erfüllung des Versorgungsauftrags entsprechend der konzeptionellen Ausrichtung eines Pflegeheimes und der dafür erforderlichen Sachausstattung dienen, bleibt hiervon unberührt.

[2] Die ggf. entstehenden Kosten für Zubehörteile und Verbrauchsmaterialien zu Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln sowie für Reparaturen und Wartungen sind dem Leistungsträger (GKV oder Heimträger) zuzuordnen, der auch das Hilfsmittel bzw. Pflegehilfsmittel (Basisprodukt) finanziert hat.

3.1.2 Vorhaltepflicht stationärer Pflegeeinrichtungen

[1] Stationäre Pflegeeinrichtungen haben die Pflegebedürftigen nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse ausreichend und angemessen zu pflegen und dafür das typische Inventar bereit zu stellen. Die Vorhaltepflicht der Pflegeeinrichtung hängt entscheidend vom jeweiligen Versorgungsauftrag und den vertraglichen Regelungen (z.B. § 72, § 80a SGB XI) ab. Bei der Beurteilung des Versorgungsumfangs der Pflegeheime wird von Einrichtungen ausgegangen, die einen Kreis von Heimbewohnern mit unterschiedlichen pflegebegründenden Krankheiten oder Behinderungen sowie entsprechend differenzierten [akt.] Pflegegraden versorgen. Einzelne Pflegeheime spezialisieren sich auf die Versorgung eines jeweils eng definierten Kreises von Pflegebedürftigen (z.B. Apalliker/Wachkoma-Patienten, Suchtkranke, Beatmungspatienten, Multiple-Sklerose-Erkrankte) und vereinbaren dies in den Versorgungsverträgen nach § 72 SGB XI.

[2] Aus diesem Grunde kann die Abgrenzung der Leistungspflicht für notwendige Hilfsmittel bei Heimbewohnern nicht allgemeinverbindlich und rein produktspezifisch vorgenommen werden. Vielmehr ist in der Praxis jeder einzelne Versorgungsfall insbesondere auch unter Berücksichtigung der Einrichtungsstruktur und Bewohnerklientel der stationären Einrichtung individuell zu prüfen. Hierbei sind die Versorgungsverträge bzw. die Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen heranzuziehen.

[3] Soweit der Versorgungsvertrag bzw. die Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen nach § 80a SGB XI, welche die Pflegekassen mit dem Heimträger abschließen, nichts Ausdrückliches zur Heimausstattung vorschreibt, ist die zur Durchführung von üblichen Maßnahmen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderliche Ausstattung vorzuhalten, weil sich dies aus dem Wesen jeder Pflegeeinrichtung ohne Weiteres ergibt. Die durch die ständige Rechtsprechung getroffene Abgrenzung, ob das Hilfsmittel überwiegend dem Behinderungsausgleich dient und ggf. die Leistungsverpflichtung der GKV besteht, oder aber die Grundpflege den Schwerpunkt bildet und die Vorhaltepflicht des Heimträgers begründet, ist auch nach geänderter Gesetzeslage sach- und systemgerecht. Was im Einzelnen zur üblichen Sachausstattung gehört und wie die Abgrenzung zu den von den Krankenkassen zu leistenden Hilfsmitteln in diesen Bereichen vorzunehmen ist, kann nur jeweils für konkrete Gegenstände entschieden werden, unter Berücksichtigung der Einrichtungsstruktur und Bewohnerklientel der stationären Einrichtung^[1].

[4] Besteht der Verwendungszweck eines Gegenstandes ganz oder überwiegend darin, die Durchführung der Grundpflege zu ermöglichen oder zu erleichtern, so begründet allein die Tatsache, dass er auch dem Behinderungsausgleich dient, nicht die Leistungspflicht der Krankenkassen. Insbesondere solche Produkte, die von den Bewohnern gemeinsam beansprucht werden, fallen regelmäßig in die Zuständigkeit der stationären Pflegeeinrichtung, weil davon auszugehen ist, dass die pflegerelevanten Ziele, etwa die Erleichterung oder Ermöglichung von Pflegemaßnahmen, überwiegen. Als Beispiel für diese Kategorie von Gegenständen wird der einfache Schieberollstuhl genannt, wenn er primär Transportfunktionen für die Allgemeinheit zur Verrichtung pflegerischer Maßnahmen erfüllt. Die Hilfsmittelversorgung zu Lasten der GKV setzt laut Rechtsprechung gerade nicht bei dem Ziel an, den Versicherten stets dorthin zu bringen, wo die verschiedenen Pflegeleistungen erbracht werden. Auch Hilfsmittel, die allgemein der Prophylaxe dienen oder andere pflegerische Maßnahmen ersetzen, sind regelmäßig vom Pflegeheim vorzuhalten. Erst wenn durch ein individuell von einem einzelnen Versicherten genutztes Hilfsmittel eine Teilnahme am Leben der Gemeinschaft – ggf. auch nur passiv...