GR v. 26.09.2018: Patientenrechtegesetz: Leistungsrechtliche Auswirkungen auf § 13 Abs. 3a SGB V i.d.F. v. 02.12.2021

Vorwort

Dieses Gemeinsame Rundschreiben (GR) vom 26.9.2018 wurde angepasst und löst das bisherige "Gemeinsame Rundschreiben der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene und des GKV-Spitzenverbandes zu der leistungsrechtlichen Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V" vom 26.9.2018 i.d.F. v. 18./19.3.2020 ab.

Die bisherigen Anpassungen des Rundschreibens waren u.a. aufgrund zahlreicher zwischenzeitlich vom Bundessozialgericht (BSG) ergangener Urteile notwendig gewesen. Ein Hauptaugenmerk lag hierbei insbesondere auf den Fristen zur Antragsbearbeitung, den Folgen der gesetzlichen Genehmigungsfiktion bei Fristüberschreitung und der Rücknahme der fingierten Genehmigung als Verwaltungsakt. Wesentliche Aussagen der bisher ergangenen Urteile des 1. und 3. Senats des BSG zum Eintritt der Genehmigungsfiktion wurden bei den Neufassungen des Gemeinsamen Rundschreibens zugrunde gelegt.

Die Notwendigkeit der letzten Anpassung des GR (Fassung vom 17.06.2021) ergab sich hauptsächlich aufgrund des BSG-Urteils vom 26.5.2020, B 1 KR 9/18 R, wonach seitdem die Auffassung vertreten wird, dass die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V keinen eigenständig durchsetzbaren Sachleistungsanspruch begründet, den Versicherten lediglich eine vorläufige Rechtsposition (sui generis) vermittelt, die zur Selbstbeschaffung der beantragten Leistung berechtigt und daher auch nur zu einem Anspruch auf Kostenerstattung führen kann. Zudem wurde klargestellt, dass der durch die Genehmigungsfiktion begründete Anspruch auf Kostenerstattung auch bei einer materiellen Rechtswidrigkeit der selbstbeschafften Leistung besteht, wenn der Versicherte im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung gutgläubig war (Fortentwicklung der bisheri-gen Rechtsprechung zur "subjektiven Erforderlichkeit"). Auch hat die Genehmigungsfiktion nicht die Qualität eines Verwaltungsaktes und die Krankenkasse hat daher auch nach Ablauf der in § 13 Abs. 3a SGB V genannten Fristen über den gestellten Leistungsantrag zu entscheiden und das laufende Verwaltungsverfahren abzuschließen hat.

Des Weiteren wurde auch in der letzten Fassung des GR der mit dem "Gesetz für eine bessere Versorgung durch Digitalisierung und Innovation (Digitale-Versorgungs-Gesetz-DVG)" vom 9.12.2019 (BGBl. I S. 2563) zum 19.12.2019 eingeführte Anspruch auf digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) gemäß § 33a SGB V bereits aufgenommen. Da die beiden Varianten der DiGA (ärztliche oder psychotherapeutische Verordnung oder Genehmigung) zu einer unterschiedlichen Realisierung des Leistungsanspruchs führen, wurden die Aussagen in dieser Fassung des GR mit Blick auf die ursprüngliche Zielsetzung des § 13 Abs. 3a SGB V hierzu differenziert.

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Mit diesem Rundschreiben geben der GKV-Spitzenverband und die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene grundlegende Hinweise zu den in diesem Kontext relevanten fachlichen Fragen und Anforderungen, um so eine einheitliche Rechtsanwendung in der Praxis zu gewährleisten.

Offen gebliebene gemeinsame Umsetzungsfragen werden im Übrigen in den routinemäßigen Besprechungen des GKV-Spitzenverbandes sowie der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene weiter beraten und bei Bedarf einvernehmlichen Lösungen zugeführt.

Das Gemeinsame Rundschreiben vom 26.09.2018 i.d.F. v. 02.12.2021 löst das bisherige Gemeinsamen Rundschreiben i.d.F. v. 17.06.2021 ab.

1. Änderungsübersicht

[Anm. d. Red.: Die Änderungen sind in das Gemeinsame Rundschreiben eingearbeitet worden.]

2. Gesetzliche Grundlagen

Siehe § 13 Abs. 3a SGB V

3. Allgemeines

[1] Die Vorschrift bezweckt die Beschleunigung der Bewilligungs-/Genehmigungsverfahren bei den Krankenkassen. Dies dient zum einen der schnellen Klärung von Leistungsansprüchen, zum anderen erhalten die Versicherten bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen in kurzer Zeit ihre Leistungen. Damit wird die in § 17 Abs. 1 Nr. 1 SGB I normierte allgemeine Pflicht der Leistungsträger konkretisiert, darauf hinzuwirken, dass alle Berechtigten die ihnen zustehenden Sozialleistungen in zeitgemäßer Weise, umfassend und zügig erhalten.

[2] Bei nicht rechtzeitiger Leistungsentscheidung innerhalb der jeweiligen Fristen und fehlender Mitteilung eines hinreichenden Grundes für die Verzögerung durch die Krankenkasse gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Genehmigungsfiktion). Die Versicherten können sich dann eine erforderliche Leistung selbst beschaffen und sich die hierdurch entstandenen Kosten von der Krankenkasse erstatten lassen. Dies setzt nach der aktuellen Rechtsprechung jedoch die Gutgläubigkeit der Versicherten zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung der Leistung voraus.

[3] Bei der Vorschrift handelt es sich folglich um eine Regelung, die eine Sanktionsmöglichkeit der Versicherten gegen die Krankenkassen darstellt, die nicht in einem vom Gesetzgeber als angemessen erwogenen Zeitraum über den Leistungsantrag entscheiden oder die Versicherten nicht, nicht rechtzeitig oder unzureichend über die Hinderungsgründe der Leistungsentscheidung informiert haben.

[4] Sozialleistungen, die nicht von § 13 Abs. 3a SGB V erfasst werden, sind nach der sich au...