GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 3 Leistungshöhe

(1) Wie auch bei der Geldleistung nach § 37 Abs. 1 SGB XI (vgl. Ziffer 2.2.2 zu § 37 SGB XI) kann bei der Kombinationsleistung der bisher gewährte Anteil der Geldleistung während einer vollstationären Krankenhausbehandlung/Maßnahme in einer Rehabilitations- oder Vorsorgeeinrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V oder des Leistungsbezugs nach § 37 Abs. 1 SGB V für die Dauer von bis zu vier Wochen beansprucht werden.

Wird die Kombinationsleistung in stets schwankender Höhe erbracht, so ist bei der Ermittlung der anteiligen Geldleistung der tatsächlich in Anspruch genommene Sachleistungsbetrag ins Verhältnis zum Sachleistungshöchstbetrag nach § 36 Abs. 3 SGB XI zu setzen. Die so ermittelte Quote ist für den Anteil der Geldleistung für den gesamten Monat maßgebend. Auf dieser Grundlage ist der Geldleistungsanteil mit der Zahl der zu Hause verbrachten Pflegetage zu multiplizieren und durch 30 zu dividieren.

Beispiel 1

Pflegegrad 2 – Verhältnis Sachleistung/Geldleistung soll nachträglich festgestellt werden
vollstationäre Krankenhausbehandlung			vom 7.4. bis 13.5.
Sachleistung April			= 230,00 EUR
Sachleistung Mai			= 550,00 EUR
Berechnung Anteil der Geldleistung für den Monat April
Sachleistungsanteil (230,00 EUR von 761,00 EUR)			= 30,22 %
Geldleistungsanteil			= 69,78 %
Die anteilige Geldleistung ist in Höhe von 69,78 % des für den ganzen Monat zustehenden Geldbetrages (69,78 % von 332,00 EUR) für den April in Höhe von 231,67 EUR zu zahlen.
Berechnung Anteil der Geldleistung für den Monat Mai
Sachleistungsanteil (550,00 EUR von 761,00 EUR)		= 72,27 %
Geldleistungsanteil		= 27,73 %
Ergebnis:
Da bei vollstationärer Krankenhausbehandlung die anteilige Geldleistung nur für 4 Wochen (28 Tage) weiter gewährt werden kann, besteht Anspruch auf Zahlung einer anteiligen Geldleistung vom 1.5. bis 4.5. und nach Ablauf der vollstationären Krankenhausbehandlung vom 13.5. bis 31.5. für insgesamt 23 Tage in Höhe von 70,58 EUR (27,73 % von 332,00 EUR = 92,06 EUR x 23 : 30).

(2) Pflegebedürftige Personen in Einrichtungen i.S.d. § 71 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI oder Räumlichkeiten i.S.d. § 71 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI haben einen Anspruch auf ungekürztes Pflegegeld anteilig für die Tage, an denen sie sich in häuslicher Pflege befinden. Das bedeutet, dass für jeden Tag der häuslichen Pflege zusätzlich zur Leistung nach § 43a SGB XI 1/30 des Leistungsbetrages nach § 37 Abs. 1 SGB XI zu zahlen ist. Befindet sich die pflegebedürftige Person den vollen Monat in häuslicher Pflege, wird das gesamte Pflegegeld für den Monat gezahlt.

Beispiel 2

Pflegegrad 3 seit 1.2.
Pflege in häuslicher Gemeinschaft im Februar jeweils von
Freitagabend bis Montagmorgen	= 16 Tage
in Anspruch genommene Sachleistung nach § 43a SGB XI	= 236,00 EUR
Ergebnis:
Der pflegebedürftigen Person kann zusätzlich zu der Leistung nach § 43a SGB XI ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von 305,60 EUR (573,00 EUR x 16 : 30) gezahlt werden.

(3) Sind innerhalb eines Kalendermonats keine Pflegesachleistungen erbracht worden, weil z.B. die pflegebedürftige Person für den ganzen Kalendermonat vollstationär in einem Krankenhaus behandelt wurde, so besteht hier ein Anspruch auf Pflegegeld unter Berücksichtigung von § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI.

Beispiel 3

Pflegegrad 4 – Verhältnis Sachleistung/Geldleistung soll nachträglich festgestellt werden
vollstationäre Krankenhausbehandlung vom 1.4. bis 2.5. Im April sind keine Sachleistungen angefallen.
Verhältnis im April
Sachleistung	0 %
Geldleistung	100 %
Ergebnis:
Der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung fällt auf den 28.4. Für die Zeit vom 1.4. bis 28.4. (28 Tage) ist Pflegegeld unter Berücksichtigung des § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI zu zahlen. Insoweit wird ein Pflegegeld in Höhe von 714,00 EUR (765,00 EUR x 28 : 30) ausgezahlt.

Der Anspruch auf häusliche Pflege ruht, soweit im Rahmen des Anspruchs auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V auch Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung besteht. Die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nach dem SGB V entsprechen grundsätzlich den körperbezogenen Pflegemaßnahmen und der Hilfe zur Haushaltsführung nach dem SGB XI. D.h. sofern kein Anspruch auf adäquate Leistungen der häuslichen Krankenpflege besteht (z.B. weil im Haushalt lebende Angehörige einen Teil der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung erbringen und insoweit der Ausschluss nach § 37 Abs. 3 SGB V greift) kommt die Zahlung eines anteiligen Pflegegeldes in Betracht. Für die Ermittlung des anteiligen Pflegegeldes nach § 38 SGB XI sind die von der ambulanten Pflegeeinrichtung abgerechnete Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nach § 37 SGB V mit dem Sachleistungshöchstanspruch nach § 36 Abs. 3 SGB XI ins Verhältnis zu setzen.

Beispiel 4

Verhältnis von Sachleistung/Geldleistung soll nachträglich festgestellt werden

vollstationäre Krankenhausbehandlung vom 3.3. bis 14.5.

Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 3 besteht ab dem 3.3.

Häusliche Krankenpflege (§ 37 Abs. 1 SGB V) wird vom 14.5. bis 5.6. erbracht. Für den Zeitra...