GR v. 13.02.2018-II: Pflegeversicherung: Leistungen bei Auslandsaufenthalt

Einführung

Der Europäische Gerichtshof (EuGH) hat mit Urteil v. 5.3.1998 – Rechtssache C-160/96 – entschieden, dass Pflegegeld eine Geldleistung bei Krankheit darstellt. Insofern ist das Pflegegeld aus der Pflegeversicherung auch bei einem Aufenthalt in anderen Staaten des EWR zu leisten. Darüber hinaus kommt seit dem Inkraftreten des sog. Sektoralabkommens zwischen der [damaligen] EG und der schweizerischen Eidgenossenschaft seit dem 1.6.2002 die Zahlung von Pflegegeld in die Schweiz in Betracht.

Insbesondere durch das Inkrafttreten der neuen Verordnung (EG) 883/04 ergibt sich die Notwendigkeit, das [damalige] GR v. 13.9.2006 zu überarbeiten. Wesentliche Bedeutung kommt dabei der durch die neue Verordnung eingeführten Möglichkeit zu, grenzüberschreitend die Ansprüche auf Sach- und Geldleistungen zu kombinieren.

Die VO (EG) Nr. 883/04 gilt seit dem 1.5.2010 für die EU-Staaten, seit dem 1.4.2012 für die Schweiz und seit dem 1.6.2012 für die EWR-Staaten Island, Liechtenstein sowie Norwegen. Damit findet auf die Schweiz und die EWR-Staaten die VO (EWR) Nr. 1408/71 keine Anwendung mehr.

Die Erläuterungen ersetzen die Rundschreiben Nr. 18, 22, 38/1998 und 2010/245 des GKV-Spitzenverbandes, DVKA und ergänzen das [damalige] GR v. 22.12.2016 des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des [korr.] SGB XI.

Die Erläuterungen ersetzen die Rundschreiben Nr. 18, 22, 38/1998 und 2010/245 des GKV-Spitzenverbandes, DVKA und ergänzen das Gemeinsame Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene zu den leistungsrechtlichen Vorschriften vom [damaligen] 13.02.2018.

1. Ausgangslage

1.1 Ruhen der Leistungsansprüche (§ 34 SGB XI)

(1) Der Anspruch auf Leistungen ruht, solange sich der Versicherte im Ausland aufhält. Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr ist das Pflegegeld nach § 37 SGB XI oder das anteilige Pflegegeld nach §  38 SGB XI weiter zu gewähren. Für die Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI gilt dies nur, soweit die Pflegekraft, die ansonsten die Pflegesachleistung erbringt, den Pflegebedürftigen während des Auslandsaufenthaltes begleitet. Diese Regelung gilt weltweit. Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt besteht auch ein Anspruch auf Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI (vgl. Ziffer 2.1).

(2) Bei Aufenthalt in einem Mitgliedstaat der EU, einem Vertragsstaat des EWR oder der Schweiz ruht der Anspruch auf Pflegegeld nach § 37 SGB XI oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 SGB XI nicht (vgl. § 34 Abs. 1a SGB XI). Diese Regelung hat insbesondere bei Aufenthalten, die über sechs Wochen hinausgehen, Bedeutung. Dies entspricht der bisherigen Praxis in Umsetzung des EuGH-Urteils vom 5.3.1998 (Rechtssache C-160/96 Molenaar), der VO (EWG) Nr. 1408/71 und der VO (EG) Nr. 883/04.

1.2 EuGH-Urteil vom 5.3.1998 (Rechtssache C-160/96 Molenaar)

(1) Der EuGH hat am 5.3.1998 in der Rechtssache C-160/96 Molenaar bestätigt, dass es nicht gegen Artikel 6 und Artikel 48 Abs. 2 des EU-Vertrages verstößt, wenn ein Mitgliedsstaat Personen, die in seinem Gebiet arbeiten, jedoch in einem anderen Mitgliedsstaat wohnen, zu Beiträgen zu einem System der sozialen Sicherheit zur Deckung des Risikos der Pflegebedürftigkeit heranzieht. Ist daher aufgrund der Koordinierungsregelungen des Gemeinschaftsrechts deutsches Sozialversicherungsrecht anzuwenden, sind bei Vorliegen der Voraussetzungen des § 20 SGB XI Beiträge zur sozialen Pflegeversicherung zu entrichten.

(2) Wie der EuGH in seinem Urteil festgestellt hat, handelt es sich beim Pflegegeld nach dem SGB XI um eine Geldleistung im Sinne der europäischen Verordnungen über soziale Sicherheit. Damit kommt für Versicherte deutscher Pflegekassen, die sich in einem anderen EU-/EWR-Staat oder der Schweiz aufhalten, der Export von Pflegegeld in Betracht.

(3) Der Entscheidung lag ein Fall zugrunde, in dem in Frankreich wohnende und in der Bundesrepublik Deutschland erwerbstätige sowie krankenversicherte Arbeitnehmer niederländischer Staatsangehörigkeit sich gegen die Heranziehung zur Versicherungs- und Beitragspflicht in der sozialen Pflegeversicherung wandten, nachdem sie davon Kenntnis erhalten hatten, dass die Leistungsgewährung nach § 34 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI grundsätzlich vom Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland abhängig ist.

(4) Betroffen von der Entscheidung des EuGH sind insbesondere folgende Personenkreise

• Grenzgänger aus einem EU-/EWR-Staat oder der Schweiz, die in der Bundesrepublik Deutschland in einem sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnis stehen. Diese unterliegen, wenn die Beschäftigung ausschließlich in Deutschland ausgeübt wird, den deutschen Rechtsvorschriften (Artikel 11 Abs. 3 Buchst. a VO – EG – Nr. 883/04).
• Bezieher ausschließlich deutscher Rente mit Wohnort bzw. gewöhnlichem Aufenthalt in einem anderen EU-/EWR-Staat oder der Schweiz. Voraussetzung ist, dass ein anderweitiger Krankenversicherungsschutz aufgrund der Ausübung einer versicherungspflichtigen Beschäftigung bzw. einer selstständigen Erwerbstätigkeit oder eines Rentenbezugs nicht besteht (Artikel 2...