GR v. 13.02.2018-I: Pflegev... / Zu § 43a SGB XI Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen/Inhalt der Leistung

Siehe § 43a SGB XI

1. Allgemeines und Leistungshöhe

[1] Pflegebedürftige behinderte Menschen des Pflegegrades 2 bis 5, die in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen ganztägig (Tag und Nacht) untergebracht und verpflegt werden, wird zur Abgeltung des Anspruchs auf Leistungen bei vollstationärer Pflege ein Pauschalbetrag gezahlt. Dieser beläuft sich auf 10 v. H. des Heimentgelts, welches der Träger der Sozialhilfe mit der Einrichtung vereinbart hat, maximal können 266 EUR monatlich gezahlt werden. Sofern die Betreuung durch Kooperation einzelner Träger (z. B. Wohnheim und Werkstatt für behinderte Menschen) erfolgt, ist von einem Gesamtheimentgelt auszugehen.

[2] Gemäß § 43a SGB XI übernimmt die Pflegekasse jedoch nur für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen 10 v. H. des nach § 75 Abs. 3 SGB XII vereinbarten Heimentgeltes.

[3] Für Pflegegebedürftige des Pflegegrades 1, die in einer Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen nach § 43a SGB XI leben, beteiligen sich die Pflegekassen nicht an den pflegebedingten Aufwendungen. Die Leistungen der Eingliederungshilfe erstrecken sich in diesen Fällen auch auf die Pflegeleistungen in der Einrichtung (vgl. § 55 SGB XII und Erläuterungen zu § 13 SGB XI, Ziffer 3).

[4] Zum Teil sind auch in Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen tagesgleiche Pflegesätze vereinbart und auf dieser Basis werden die monatlichen Zahlbeträge anhand der tatsächlichen Kalendertage des jeweiligen Monats ermittelt. Für die Berechnung der 10 v. H.-Regelung würde dies bedeuten, dass eine entsprechende Berechnung für jeden Monat neu zu erfolgen hat. Aus verwaltungsökonomischen Gründen bestehen keine Bedenken, ein vereinfachtes Verfahren auf regionaler Ebene zu vereinbaren, durch das eine kontinuierliche Zahlung in jeweils gleicher Höhe sichergestellt wird. Dabei wird nicht von der tatsächlichen Zahl der Kalendertage im Monat ausgegangenen sondern die jahresdurchschnittliche Zahl der Kalendertage je Monat (365 : 12 = 30,42) zugrunde gelegt. Mit diesem Durchschnittswert ist das tägliche Heimentgelt zu multiplizieren, um die für die Berechnung der 10 v. H. maßgebliche Größe – bei vollen Kalendermonaten – zu erhalten.

2. Anspruchsvoraussetzungen und Zahlungsweise

(1) Anspruchsvoraussetzung für die Zahlung des Pauschalbetrages ist das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit mindestens des Pflegegrades 2.

(2) Der dem pflegebedürftigen Bewohner der Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen zustehende Leistungsbetrag ist von seiner Pflegekasse mit befreiender Wirkung unmittelbar an die Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen zu zahlen. Sofern auf Landesebene zwischen den Pflegekassen und den Trägern der Sozialhilfe Vereinbarungen nach § 13 Abs. 4 SGB XI geschlossen wurden, wonach die Pflegekasse den Leistungsbetrag direkt an den Träger der Sozialhilfe zahlt, können diese entsprechend weiter angewendet werden.

(3) Hinsichtlich der Berechnung und Zahlungsweise der Leistungsbeträge bei Einzug, Auszug oder Tod des Pflegebedürftigen, bei Abwesenheitszeiten sowie bei einem Wechsel der vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen gelten die gleichen Grund sätze wie in der vollstationären Pflege (vgl. Ziffer 6 bis 8 zu § 43 SGB XI).

Beispiel 1

Ein Pflegebedürftiger des Pflegegrades 3 wird am 14.1.2017 in eine vollstationäre Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen aufgenommen. Das tägliche Heimentgelt beträgt 89,53 EUR.

Berechnung des Heimentgelts:

vom 14.1.2017 bis 31.1.2017 = 18 Tage * 89,53 EUR = 1.611,54 EUR davon 10 v. H. = 161,15 EUR

Ermittlung des Leistungsanspruchs:

Da 10 v. H. des Heimentgelts in Höhe von 161,15 EUR den Pauschbetrag in Höhe von 266,00 EUR nicht übersteigen kann der Betrag von 161,15 EUR zur Auszahlung gelangen.

Beispiel 2

Ein Pflegebedürftiger des Pflegegrades 2 befindet sich jeweils von Freitagmittag bis Sonntagabend im häuslichen Bereich. Das tägliche Heimentgelt beträgt 62,15 EUR. Während vorübergehender Abwesenheit wird ein reduziertes tägliches Heimentgelt in Höhe von 50,00 EUR – jeweils nur für den Samstag und den Sonntag – berechnet. In diesem Beispiel wird der Monat Juni 2017 zugrunde gelegt. Grundlage für die Berechnung sind jeweils die tatsächlichen Tage der Anwesenheit bzw. Abwesenheit.

Berechnung des Heimentgelts:

22 Tage * 62,15 EUR = 1.367,30 EUR
8 Tage * 50,00 EUR = 400,00 EUR
    1.767,30 EUR
davon 10 v. H. = 176,73 EUR

Ermittlung des Leistungsanspruchs:

Da 10 v. H. des Heimentgelts in Höhe von 176,73 EUR den monatlichen Pauschbetrag in Höhe von 266,00 EUR nicht übersteigen, kann der Betrag von 176,73 EUR zur Auszahlung gelangen.

3. Zusammentreffen mit anderen Leistungen nach dem SGB XI

3.1 Kombination von ambulanten und stationären Leistungen nach § 43a SGB XI

[1] Pflegebedürftigen in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (Internatsunterbringung), für die zur Abgeltung des Anspruchs auf Leistungen bei vollstationärer Pflege der Pauschbetrag nach § 43a SGB XI gezahlt wird, kann für die Zeit der Pflege im häuslichen Bereich (z. B. an Wochenenden oder in Ferienzeiten) die Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI für die tatsächlichen Pflegetage ...

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