GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / Zu § 43a SGB XI Pauschalleistungen für die Pflege von Menschen mit Behinderungen/Inhalt der Leistung

Siehe § 43a SGB XI

1 Allgemeines

[1] Mit Wirkung zum 1.1.2020 erfolgt die personenzentrierte Neuausrichtung der Eingliederungshilfe. Damit entfällt ab 1.1.2020 in der Eingliederungshilfe die Differenzierung zwischen ambulanten, teilstationären und vollstationären Leistungen der Eingliederungshilfe. Dies hat zur Folge, dass die Leistungen der Eingliederungshilfe unabhängig vom Ort der Inanspruchnahme gewährt werden und zudem in Fachleistungen und existenzsichernden Leistungen differenziert werden. Der bisherige Anknüpfungspunkt des § 43a SGB XI an die Leistungserbringung im Bereich der vollstationären Versorgung erwachsener Menschen mit Behinderungen fällt künftig weg.

[2] Um den bisherigen an dem Wohnort orientierten Leistungsanspruch nach § 43a SGB XI aufrecht erhalten zu können, besteht der Anspruch auf Leistungen nach § 43a SGB XI, wenn die pflegebedürftige Person mit einem Pflegegrad 2 bis 5 in einer Einrichtung i.S.d. § 71 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI oder Räumlichkeiten i.S.d. § 71 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI lebt. Bei den Einrichtungen i.S.d. § 71 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI handelt es sich um stationäre Einrichtungen, in der die Teilhabe am Arbeitsleben, an Bildung oder die soziale Teilhabe, die schulische Ausbildung oder die Erziehung von Menschen mit Behinderungen im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen.

[3] Die Räumlichkeiten i.S.d. § 71 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI sind dadurch geprägt, dass die Bewohner und Bewohnerinnen die Überlassung des Wohnraums sowie die Erbringung von Leistungen der Eingliederungshilfe und ggf. darüber hinaus erforderliche Leistungen zur Pflege oder Betreuung in einer Weise erhalten, die sich im Rahmen einer Gesamtbetrachtung so darstellt, dass die Versorgung durch Leistungserbringer umfassend organisiert wird und die Mitbestimmungsmöglichkeiten vergleichbar wie in einer stationären Einrichtung eingeschränkt sind. Die Merkmale und Prüfkriterien wann eine Gesamtversorgung der in den Räumlichkeiten wohnenden Menschen mit Behinderungen durch Leistungserbringer regelmäßig einen Umfang erreicht, der weitgehend einer Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht, sind in den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes nach § 71 Abs. 5 SGB XI. . . festgelegt.

[4] Für pflegebedürftige Menschen mit Behinderungen des Pflegerades 2 bis 5, die am 1.1.2017 in häuslicher Pflege lebten, ist die Besitzstandsschutzregelung nach § 145 SGB XI zu beachten.

2 Leistungshöhe

[1] Pflegebedürftige [korr.] Menschen mit Behinderungen des Pflegegrades 2 bis 5, die in Einrichtungen i.S.d. § 71 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI oder einer Räumlichkeit i.S.d. § 71 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI ganztägig (Tag und Nacht) untergebracht und verpflegt werden, wird zur Abgeltung des Anspruchs auf Leistungen bei vollstationärer Pflege ein Pauschalbetrag gezahlt. Dieser beläuft sich auf 15 % der nach Teil 2 Kapitel 8 des SGB IX vereinbarten Vergütung. Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen je Einzelfall nicht höher sein als 266 EUR monatlich.

[2] Anspruch auf Leistungen nach § 43a SGB XI haben jedoch nur pflegebedürftige Personen der Pflegegrade 2 bis 5. Für pflegegebedürftige Personen des Pflegegrades 1, die in einer Einrichtung i.S.d. § 71 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI oder einer Räumlichkeit [korr.] i.S.d. § 71 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI leben, beteiligen sich die Pflegekassen nicht an den pflegebedingten Aufwendungen. Die Leistungen der Eingliederungshilfe erstrecken sich in diesen Fällen auch auf die Pflegeleistungen in der Einrichtung (vgl. § 90 ff. SGB IX und Erläuterungen zu § 13 SGB XI Ziffer 3).

[3] Sofern in den Einrichtungen der Eingliederungshilfe i.S.d. § 71 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI bzw. Räumlichkeiten i.S.d. § 71 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI tagesgleiche Pflegesätze vereinbart sind und auf dieser Basis monatliche Zahlbeträge anhand der tatsächlichen Kalendertage des jeweiligen Monats ermittelt werden, würde dies für die Berechnung der 15 %-Regelung bedeuten, dass eine entsprechende Berechnung für jeden Monat neu zu erfolgen hat. Aus verwaltungsökonomischen Gründen bestehen keine Bedenken ein vereinfachtes Verfahren auf regionaler Ebene zu vereinbaren, durch das eine kontinuierliche Zahlung in jeweils gleicher Höhe sichergestellt wird. Dabei wird nicht von der tatsächlichen Zahl der Kalendertage im Monat ausgegangenen, sondern die jahresdurchschnittliche Zahl der Kalendertage je Monat (365 : 12 = 30,42) zugrunde gelegt. Mit diesem Durchschnittswert ist das tägliche Heimentgelt zu multiplizieren, um die für die Berechnung der 15 % maßgebliche Größe – bei vollen Kalendermonaten – zu erhalten.

3 Anspruchsvoraussetzungen und Zahlungsweise

(1) Anspruchsvoraussetzung für die Zahlung des Pauschalbetrages ist das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit mindestens des Pflegegrades 2.

(2) Der dem pflegebedürftigen Bewohner bzw. der der pflegebedürftigen Bewohnerin der Einrichtung i.S.d. § 71 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI oder Räumlichkeiten i.S.d. § 71 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI zustehende Leistungsbetrag ist von seiner bzw. ihrer Pflegekasse mit befreiender Wirkung unmittelbar an den Träger der Einrichtung bzw. der Räumlichkeit zu zahlen. Sofern auf Landesebene zwischen den Pflegekasse...