GR v. 13.02.2018-I: Pflegev... / Zu § 13 SGB XI Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen

Siehe § 13 SGB XI

1. Nachrangigkeit von Leistungen der Pflegeversicherung

Die Leistungen der Pflegeversicherung sind gegenüber gesetzlichen Entschädigungsleistungen nachrangig. Das Zusammentreffen der Leistungsansprüche wird im § 34 SGB XI geregelt. Das dort normierte Ruhen der Leistungen der Pflegekasse stellt sicher, dass der Pflegebedürftige insgesamt die höchste ihm zustehende Leistung erhält (vgl. Ziffer 2 zu § 34 SGB XI).

2. Nebeneinander von Leistungen der Pflegeversicherung und von anderen Sozialleistungsträgern

(1) Die häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V umfasst neben der Behandlungspflege auch die im Einzelfall notwendige Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nach dem SGB V entsprechen grundsätzlich den körperbezogenen Pflegemaßnahmen und der Hilfe zur Haushaltsführung nach dem SGB XI. Die Erbringung dieser Leistung führt nach § 34 Abs. 2 SGB XI zum Ruhen des Anspruchs auf Leistungen bei häuslicher Pflege nach den §§ 36 bis 38 und § 39 SGB XI (zur Besonderheit beim Bezug von Pflegegeld vgl. Ziffer 3 Abs. 1 zu § 34 SGB XI). Demgegenüber wird die häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V neben den Leistungen nach den §§ 36 bis 38 und § 39 SGB XI erbracht. Soweit die Satzung der Krankenkasse bestimmt, dass zusätzlich zur Behandlungspflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbracht werden, endet dieser satzungsgemäße Leistungsanspruch mit Eintritt der Pflegebedürftigkeit i.S.d. SGB XI (§ 37 Abs. 2 Satz 4 SGB V), so dass insoweit Leistungen der Krankenkasse und der Pflegekasse nicht zusammentreffen.

(2) Die Haushaltshilfe (§ 112 SGB III, § 38 SGB V, § 54 SGB IX i.V.m. § 28 SGB VI bzw. § 42 SGB VII) ist aufgrund der gesetzlichen Ausgestaltungsmodalitäten umfassend und ohne besondere Abgrenzungsregelungen zu erbringen. Sie beinhaltet generell die Versorgung des gesamten Haushalts und schließt etwa bei der Beschaffung und Zubereitung der Mahlzeiten alle üblicherweise im Haushalt zu versorgenden Personen ein. Der Inhalt der häuslichen Pflege wird nach §§ 36 bis 38 und § 39 SGB XI im Gegensatz hierzu auf die im Einzelfall notwendigen körperbezogenen Pflegemaßnahmen, pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und Hilfen zur Haushaltsführung begrenzt. Wird die Hilfe zur Haushaltsführung bereits im Rahmen der Erbringung von Haushaltshilfe durch andere Sozialleistungsträger zur Verfügung gestellt, besteht keine Notwendigkeit für eine Hilfe zur Haushaltsführung im Rahmen der häuslichen Pflege. Diese ist dann allein auf Leistungen der körperbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen auszurichten. Anspruch auf Pflegegeld besteht neben Haushaltshilfe.

(3) Weitere Erläuterungen vgl. auch Ziffer 3 zu § 34 SGB XI.

3. Vorrangigkeit von Leistungen der Pflegeversicherung

(1) Die Leistungen der Pflegeversicherung gehen den von einer Bedürftigkeitsprüfung abhängigen Sozialleistungen zur Pflege grundsätzlich vor. Soweit gegenüber der Pflegekasse kein Leistungsanspruch besteht, weil keine Pflegebedürftigkeit vorliegt, bleibt der Anspruch auf die fürsorgerischen Leistungen – insbesondere auf Sozialhilfe – erhalten (§ 61 Abs. 1 Satz 2 SGB XII, § 26c Abs. 1 Satz 2 BVG).

[2] Ferner bleiben die Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen unberührt mit der Folge, dass die Träger der Sozialhilfe, die Träger der Kriegsopferfürsorge und die Träger der Jugendhilfe die Leistungen umfassend – also einschließlich der Pflegeleistungen – zur Verfügung zu stellen haben (§ 13 Abs. 3 Satz 3 SGB XI). Das hat zur Folge, dass die Leistungen der Pflegeversicherung im häuslichen Bereich in vollem Umfang zur Verfügung stehen. Zum Ausgleich der pflegebedingten Aufwendungen in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen beteiligen sich die Pflegekassen an den Aufwendungen dieser Einrichtungen mit 10 v. H. des Heimentgelts, maximal in Höhe von 266 EUR im Kalendermonat. Gemäß § 43a SGB XI übernimmt die Pflegekasse jedoch nur für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen 10 v. H. des nach § 75 Abs. 3 SGB XII vereinbarten Heimentgeltes.

[3] Die Leistungen der Eingliederungshilfe erstrecken sich in diesen Fällen auch auf die Pflegeleistungen in der Einrichtung (vgl. § 55 SGB XII). Zu den Einzelheiten vgl. Erläuterungen zu § 43a SGB XI.

4. Zusammentreffen von Leistungen der Pflegeversicherung mit Leistungen nach dem SGB XII bzw. SGB VIII

[1] Soweit Pflegeleistungen nach diesem Gesetz mit Leistungen der Eingliederungshilfe oder mit weitergehenden Pflegeleistungen nach dem SGB XII zusammentreffen, ist in jedem Einzelfall und mit Zustimmung des Leistungsberechtigten, zwischen der Pflegekasse und dem Träger der Eingliederungshilfe eine Vereinbarung zu treffen. Die Vereinbarung regelt,

  • dass der Träger der Eingliederungshilfe auch die Pflegeleistungen nach Maßgabe des Leistungsbescheides der Pflegekasse übernimmt,
  • die Pflegekasse dem Träger der Eingliederungshilfe die Kosten erstattet sowie
  • die Modalitäten zur Übernahme, Durchführung und Erstattung der Leistungen.

[2] Soweit darüber hinaus ebenfalls Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII oder dem BVG zu erbringen sind, ist außerdem auch der zuständige [korr.] Träger der Sozialhilfe zu beteiligen.

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