BSG Urteil vom 01.02.1995 - 6 RKa 10/94

Entscheidungsstichwort (Thema)

Gebührenordnung. Gebührenvorschrift. Gebührenauslegung. Bewertungsausschuß. Bewertungskompetenz. Abrechnungsfähigkeit. Mehrfachabrechnung. Chromosomenanalyse. Fruchtwasseruntersuchung. Amnionzellen

Leitsatz (amtlich)

Die Nr. 115 BMÄ/E – GO ist auch bei mehrfachen Chromosomenanalysen der bei einer Fruchtwasserentnahme gewonnenen Amnionzellen nur einmal berechnungsfähig.

Normenkette

BMÄ/E-GO Nr. 115

Verfahrensgang

Bayerisches LSG (Urteil vom 27.10.1993; Aktenzeichen L 12 Ka 101/92)

SG München (Entscheidung vom 11.08.1992; Aktenzeichen S 42 Ka 249/92)

Tenor

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 27. Oktober 1993 wird zurückgewiesen.

Der Kläger hat der Beklagten deren Aufwendungen für das Revisionsverfahren zu erstatten. Im übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

Tatbestand

I

Streitig ist die Vergütung von Laborleistungen.

Der Kläger ist als praktischer Arzt mit der Zusatzbezeichnung „Medizinische Genetik” zur kassenärztlichen Versorgung zugelassen und an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligt. In dem von ihm betriebenen Labor führte er auch pränatale Diagnostik durch.

Nachdem die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) zunächst den zweifachen Ansatz der Gebührennummer 115 BMÄ/E-GO („Chromosomenanalyse aus Amnionzellen oder Chorionzotten, einschließlich vorangehender Kultivierung und ggf langzeitiger Subkultivierung”) pro untersuchter Zellart vergütet hatte, berichtigte sie die Honoraranforderungen des Klägers im Primär- und Ersatzkassenbereich für das Quartal II/91, indem sie den zweiten Ansatz der Nr. 115 BMÄ/E-GO strich, wenn die Analysen an einem Tag erbracht worden waren (Berichtigungssumme insgesamt 135.984,75 DM). Die Leistung sei im zeitlichen Zusammenhang nur einmal berechnungsfähig, weil mit der Gebührenposition das Leistungsziel – unabhängig von der Anzahl der hierfür erforderlichen Untersuchungsgänge – vergütet werde (Bescheide vom 10. Oktober 1991, Widerspruchsbescheide vom 3. Februar 1992).

Klagen und Berufung des Klägers sind erfolglos geblieben (Urteile des Sozialgerichts ≪SG≫ München vom 11. August 1992 und des Bayerischen Landessozialgerichts ≪LSG≫ vom 27. Oktober 1993). Zur Begründung hat das LSG im wesentlichen ausgeführt: Obwohl bei der Chromosomenanalyse aus Amnionzellen nach der Nr. 115 BMÄ/E-GO das Anlegen von mindestens zwei Kulturen aus demselben Punktat aus medizinischen und forensischen Gründen geboten sei, berechtige dies nicht zur zweifachen Abrechnung dieser Leistung. Hierfür könne schon nicht der Wortlaut der Leistungslegende angeführt werden, der mit der Verwendung des Begriffs der Analyse zu verstehen gebe, daß darunter mehrere Untersuchungen fallen könnten. Auch eine vergleichende Betrachtung mit den ebenfalls Chromosomenanalysen betreffenden Leistungen der Gebührenordnungsnummern 174, 4872 und 4873 spreche gegen die Zulässigkeit einer Mehrfachabrechnung. Bei ihnen sei nämlich ausdrücklich bestimmt, daß eine Abrechnung „je Untersuchung” zulässig sei. Offenbleiben könne, ob bei der Nr. 115 BMÄ/E-GO der mit dem Anlegen zweier Kulturen verbundene Aufwand bei der Festsetzung des Punktwertes ausreichend berücksichtigt worden sei. Die Gerichte könnten jedenfalls insoweit nur ausnahmsweise und in engen Grenzen, etwa bei einer mißbräuchlichen Überschreitung des dem Bewertungsausschuß zustehenden Regelungsspielraums, einschreiten. Diese Voraussetzungen lägen jedoch nicht vor.

Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt der Kläger die Verletzung materiellen Rechts. Entgegen der vom Berufungsgericht vertretenen Auffassung ergebe sich bereits aus dem Wortlaut der Nr. 115 BMÄ/E-GO der Anspruch auf Mehrfachvergütung. Mit der Benutzung des Singulars „Analyse” statt des Plurals „Analysen” komme zum Ausdruck, daß die Leistung erfüllt sei, wenn eine Chromosomenanalyse durchgeführt worden sei. Entsprechendes gelte für den Begriff der Kultivierung, der ebenfalls nur in der Singularform verwendet worden sei. Da er, der Kläger, aber Analysen aus zwei parallelen Kulturen erstellen müsse, sei auch die zweifache Abrechnung dieser Leistung gerechtfertigt. Die Leistungslegenden der Gebührenziffern 174, 4872 und 4873 stünden dem nicht entgegen. Diese wesentlich älteren Gebührenziffern enthielten insoweit lediglich einen klarstellenden Zusatz, weil für eine Diagnose häufig mehrere Analysen (Untersuchungen) notwendig seien. Eine derartige Klarstellung sei bei der Nr. 115 BMÄ/E-GO nicht erforderlich gewesen, weil bekannt gewesen sei, daß mehrere Untersuchungen notwendig seien, um zu einer sicheren Diagnose zu gelangen. Gegen eine Mehrfachabrechnung könne auch nicht angeführt werden, daß beide Kulturen aus einem Material angesetzt würden; der Arbeitsaufwand unterscheide sich dabei nicht von dem bei dem Anlegen von Kulturen aus verschiedenen Materialien. Schließlich zeigten die Bewertungen der wesentlich einfacher zu erbringenden Leistungen der Gebührennummern 174, 4872 und 4873 BMÄ/E-GO, daß ein zweifacher Ansatz der Nr. 115 BMÄ/E-GO bei zweifacher Durchführung der Chromosomenanalyse geboten sei.

Der Kläger beantragt,

unter Abänderung der Urteile des Bayerischen Landessozialgerichts vom 27. Oktober 1993 und des Sozialgerichts München vom 11. August 1992 die Bescheide der Beklagten vom 10. Oktober 1991 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 3. Februar 1992 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm die abgesetzten Leistungen nach Nr. 115 BMÄ/E-GO zu vergüten.

Die Beklagte und der Beigeladene zu 11) beantragen,

die Revision zurückzuweisen.

Die Beklagte hält unter Bezugnahme auf das angefochtene Urteil an ihrer Auffassung fest, daß die Leistung Nr. 115 BMÄ/E-GO auch bei der zweifachen Analyse von Amnionzellen aus einem Punktat nur einmal abrechenbar sei.

Die übrigen Beteiligten haben keine Anträge gestellt und sich zur Sache nicht geäußert.

Entscheidungsgründe

II

Die Revision des Klägers ist nicht begründet.

Er hat bei der zweifachen Chromosomenanalyse von aus einem Punktat gewonnenen Amnionzellen keinen Anspruch darauf, die Leistung Nr. 115 BMÄ/E-GO zweifach abzurechnen. Dies haben die Vorinstanzen zutreffend entschieden.

Den Gerichten ist nach der ständigen Rechtsprechung des Senats bei der Auslegung von Vorschriften über die Bewertung ärztlicher Leistungen in den Bewertungsmaßstäben bzw Gebührenordnungen für ärztliche Leistungen Zurückhaltung auferlegt. Dies beruht auf dem vertraglichen Charakter der Bewertungsmaßstäbe und Gebührenordnungen und dem damit einhergehenden Vorrang der Vertragspartner der kassen-/vertragsärztlichen Versorgung bei der Festlegung des Inhalts und des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen (s. zuletzt Senatsurteil vom 4. Mai 1994 = SozR 3-5533 Nr. 1460 Nr. 1). Ausnahmen hiervon sind nur in seltenen Fällen denkbar, etwa wenn die zur Bewertung der ärztlichen Leistungen aufgerufenen Selbstverwaltungsorgane ihren Regelungsspielraum überschreiten oder ihre Bewertungskompetenz mißbräuchlich ausüben (BSGE 46, 140, 143 = SozR 5533 Nr. 45 Nr. 1); denn die Selbstverwaltungsorgane sind nicht befugt, den der Honorierung ärztlicher Leistungen regelmäßig zugrunde liegenden Einheitlichen Bewertungsmaßstab nach Belieben auszugestalten, insbesondere von einer Ergänzung offenbar widersprüchlicher oder lückenhafter Regelungen abzusehen.

Willkürliche Benachteiligungen einzelner Ärzte oder Arztgruppen, die sich aus einer fehlerhaften Bewertung ärztlicher Leistungen ergeben können, sind nicht zulässig.

In Anwendung der vorstehenden Grundsätze sind die Entscheidungen der Vorinstanzen nicht zu beanstanden. Die Auslegung der Gebührenvorschrift der Nr. 115 BMÄ/E-GO führt nicht zu dem Ergebnis, daß diese Leistung bei der mehrfachen Chromosomenanalyse aus Amnionzellen, die bei einer Fruchtwasserentnahme gewonnen werden, mehr als einmal abgerechnet werden kann.

Zunächst läßt sich dem Wortlaut der Gebührenvorschrift nicht entnehmen, daß bei dem streitigen Sachverhalt eine Mehrfachabrechnung der Leistung zulässig ist. Zwar wird – worauf die Revision abhebt – sowohl der Begriff der Analyse als auch der der Kultivierung in der Singularform verwendet. Daraus läßt sich indessen nicht zwingend herleiten, daß mehrfache Chromosomenanalysen aus Amnionzellen bei einem Behandlungsfall mehrfach zu vergüten seien; denn die Verwendung der Singularform war schon aus anderen Gründen geboten. In der Gebühren-Nr. 115 BMÄ/E-GO werden, worauf auch die „oder”-Formulierung hinweist, zwei verschiedene Leistungen erfaßt, nämlich die Chromosomenanalyse aus Chorionzotten und die Chromosomenanalyse aus Amnionzellen. Diese Analysen rechtfertigen jeweils für sich den Ansatz der Nr. 115 BMÄ/E-GO. Daß die bei einer Patientin durchgeführte Analyse aus Chorionzotten und aus Amnionzellen jeweils berechnungsfähig ist, verdeutlicht der Wortlaut der Gebühren-Nr. dadurch, daß er bei den Begriffen der Analyse und der Kultivierung nicht die Pluralform, sondern die Singularform einsetzt.

Ein Vergleich der Leistungslegende der Nr. 115 BMÄ/E-GO mit den Leistungslegenden vergleichbarer oder ähnlicher Gebührenpositionen zeigt hingegen, daß die Leistungsbeschreibungen der Gebührenordnungen in den Fällen, in denen jede Einzeluntersuchung abrechnungsfähig sein soll, dies bereits im Wortlaut der Vorschrift kenntlich machen. Die Vorschriften enthalten nämlich jeweils einen entsprechenden Zusatz, aus dem sich die Abrechnungsfähigkeit pro Einzelanalyse ergibt. So findet sich bei den Leistungsbeschreibungen der Chromosomenanalysen nach den Nrn 174, 4872 und 4873 BMÄ/E-GO jeweils der Zusatz „je Untersuchung”. Dieses Vorgehen zeigt sich auch bei den weiteren zytogenetischen Leistungen der Gebühren-Nrn 4870 und 4871 BMÄ/E-GO. Die Leistungslegenden der Nrn 4875 bis 4880 weisen ebenfalls spezifische Zusätze auf („je notwendiges Verfahren”, „je Fall”, „je Restriktionsenzym”, „je Sonde”), aus denen sich die Abrechenbarkeit pro Einzelleistung ergibt. Eine entsprechende Formulierung enthält die Leistungslegende der Nr. 115 BMÄ/E-GO nicht. Es hätte jedoch nahegelegen, sofern die Abrechnungsfähigkeit dieser Leistung pro einzelner Chromosomenanalyse gewollt gewesen wäre, den Zusatz „je Untersuchung” in die Leistungslegende aufzunehmen. Daß dies nicht geschehen ist, läßt nur den Schluß zu, daß bei der Leistung Nr. 115 BMÄ/E-GO alle Untersuchungen, die für das Ergebnis erforderlich sind, mit dem einmaligen Ansatz der Leistung abgegolten sind.

Schließlich lassen sich die Bewertungen der weiteren Chromosomenanalysen nicht für die zweifache Abrechnungsfähigkeit der Leistung Nr. 115 BMÄ/E-GO ins Feld führen. Sollte es, wie von der Revision vertreten, zutreffen, daß die Erbringung der mit 3.500 Punkten bzw 4.000 Punkten bewerteten Leistungen nach Nr. 4872 und Nr. 4873 BMÄ/E-GO wesentlich geringere Schwierigkeiten aufweist als die Erbringung der Leistung Nr. 115 BMÄ/E-GO, kann dies darauf beruhen, daß die erstgenannten Leistungen zu hoch bewertet sind. Jedenfalls folgt daraus nicht die Berechtigung, die Leistung Nr. 115 BMÄ/E-GO bei zweifacher Chromosomenanalyse von Amnionzellen aus demselben Punktat auch zweifach abzurechnen.

Anhaltspunkte dafür, daß es sich bei der Beschränkung der Abrechnungsfähigkeit der Chromosomenanalyse aus Amnionzellen auf den einfachen Ansatz der Nr. 115 BMÄ/E-GO um eine mißbräuchliche Ausübung der Bewertungskompetenz durch den Bewertungsausschuß handelt, die für ein Eingreifen der Gerichte Voraussetzung ist, sind nicht ersichtlich. Das folgt bereits daraus, daß nach den diesbezüglichen Feststellungen des LSG der Umfang der notwendigen Leistungserbringung im Einzelfall nicht feststeht. Zwar ist – insoweit in Übereinstimmung mit der Auffassung aller Beteiligten – das Anlegen zweier Zellkulturen aus einem Punktat aus medizinischen und forensischen Gründen geboten, wobei das Anlegen und Hochzüchten von Zellkulturen für sich allein noch nicht zur Abrechnungsfähigkeit der Leistung führt (vgl A 1 – Allgemeine Bestimmungen BMA und E-GO). Nicht fest steht jedoch, ob in jedem Behandlungsfall – also auch bei Unauffälligkeit der Chromosomenanalyse der ersten Zellkultur eines Punktats – eine Chromosomenanalyse der zweiten angesetzten Zellkultur vorzunehmen ist – so der Kläger – oder ob diese nur dann zu erfolgen hat, wenn die Untersuchung der ersten Kultur einen auffälligen Befund erbracht hat – so verschiedene von der Beklagten eingeholte ärztliche Stellungnahmen. Bei diesem Sachverhalt liegt eine willkürliche Fehlbewertung der Leistung durch den Bewertungsausschuß fern. Sollte es sich jedoch bei der Chromosomenanalyse aus Amnionzellen nach Nr. 115 BMÄ/E-GO zum medizinischen Standard entwickeln, daß generell die zweite angesetzte Zellkultur analysiert werden muß, so könnte es im Hinblick auf den dafür erforderlichen Zeitaufwand sachgerecht sein, in diesen Fällen die zweite Auswertung etwa mit einem Zuschlag zur Leistung Nr. 115 BMÄ/E-GO zu vergüten. Die Einführung und Bewertung eines derartigen Zuschlages wäre dann aber Aufgabe des Bewertungsausschusses. Sie obliegt nicht den Gerichten.

Nach allem war die Revision des Klägers zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Fundstellen

Dokument-Index HI1049524