Absenderangabe der Festsetzungsstelle
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(Anschrift der beihilfeberechtigten oder bevollmächtigten Person)
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Beihilfenverordnung Rheinland-Pfalz (BVO); hier: Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Psychotherapie Ihr Antrag vom
<Anrede>
aufgrund des Psychotherapie-Gutachtens werden die Kosten einer
[] Tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie
[] Analytischen Psychotherapie
[] Verhaltenstherapie
[] Systemischen Therapie
für
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(Name der Patientin/des Patienten)
durch
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(Name der Therapeutin/des Therapeuten)
für eine ausschließlich Einzelbehandlung bis zu – weiteren – _______ Sitzungen
[] ausschließlich Gruppenbehandlung bis zu – weiteren – _______ Sitzungen
[] Kombinationsbehandlung mit bis zu – weiteren – _______ Sitzungen mit
[] überwiegend Einzelbehandlung
[] überwiegend Gruppenbehandlung
[] begleitende Behandlung der Bezugsperson bis zu – weiteren – _______ Sitzungen
[] nach Maßgabe der Beihilfevorschriften als beihilfefähig anerkannt.
<Rechtsbehelfsbelehrung und Schlussformel>
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