Absenderangabe der Festsetzungsstelle

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(Anschrift der beihilfeberechtigten oder bevollmächtigten Person)

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Beihilfenverordnung Rheinland-Pfalz (BVO); hier: Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Psychotherapie Ihr Antrag vom

<Anrede>

aufgrund des Psychotherapie-Gutachtens werden die Kosten einer

[] Tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie

[] Analytischen Psychotherapie

[] Verhaltenstherapie

[] Systemischen Therapie

für

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(Name der Patientin/des Patienten)

durch

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(Name der Therapeutin/des Therapeuten)

für eine ausschließlich Einzelbehandlung bis zu – weiteren – _______ Sitzungen

[] ausschließlich Gruppenbehandlung bis zu – weiteren – _______ Sitzungen

[] Kombinationsbehandlung mit bis zu – weiteren – _______ Sitzungen mit

[] überwiegend Einzelbehandlung

[] überwiegend Gruppenbehandlung

[] begleitende Behandlung der Bezugsperson bis zu – weiteren – _______ Sitzungen

[] nach Maßgabe der Beihilfevorschriften als beihilfefähig anerkannt.

<Rechtsbehelfsbelehrung und Schlussformel>

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