Beihilfe / 22.3 Ärztliche Gebühren

Auch für ärztliche Leistungen gilt der Grundsatz, dass die Beihilfefähigkeit nur für solche Aufwendungen zu bejahen ist, die

  • dem Grunde nach notwendig und
  • der Höhe nach angemessen sind.

Die Notwendigkeit einer ärztlichen Leistung kann von der Beihilfestelle nur festgestellt werden, wenn auf der Arztrechnung die Diagnose angegeben wird (VV 12). Allein aus der Angabe der Gebührenziffern der GOÄ kann nicht ohne Weiteres in allen Fällen das Vorliegen eines Krankheitsfalls festgestellt werden. Denkbar sind z. B. auch – nicht beihilfefähige – Aufwendungen für Schönheitsoperationen. Auch nach den Versicherungsbedingungen der privaten Krankenversicherer müssen die Arztrechnungen die Diagnose erkennen lassen. Darüber hinaus haben die Versicherten dem Versicherer jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs der Leistungspflicht erforderlich ist; dies schließt nach der einschlägigen Rechtsprechung die Einholung von Auskünften bei den Ärzten ein. Auch in Würdigung der gebotenen Wahrung der Privatsphäre des Beihilfeberechtigten und seiner berücksichtigungsfähigen Angehörigen kann die Beihilfestelle bei der Prüfung der Notwendigkeit der Aufwendungen keine geringeren Anforderungen stellen als die privaten Krankenversicherer.

Die wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen reicht nach § 6 Abs. 3 BBhV bis zum Gebührenrahmen der → Gebührenordnung für Ärzte. Soweit keine in der Arztrechnung ausdrücklich begründete besonders schwierige Leistung vorliegt, kann als beihilfefähig nur eine Gebühr anerkannt werden, die den Schwellenwert (die Regelspanne) des Gebührenrahmens, d. h.

  • bei persönlichen ärztlichen Leistungen das 2,3-Fache,
  • bei überwiegend medizinisch-technischen ärztlichen Leistungen das 1,8-Fache,
  • bei Laboruntersuchungen das 1,15-Fache

des einfachen Gebührensatzes nicht überschreitet.

Bei stationärer und teilstationärer privatärztlicher Behandlung sind die ärztlichen Gebühren um 25 bzw. 15 % zu mindern und nur insoweit beihilfefähig.

Bei Überschreitung des Schwellenwerts bis zum Gebührenrahmen nach VV 6.3.4 wird die Gebühr nur dann als angemessen (und beihilfefähig) angesehen, wenn in der schriftlichen Begründung der Rechnung dargelegt wird, dass erheblich über das gewöhnliche Maß hinausgehende Umstände dies rechtfertigen. Derartige Umstände können i. d. R. nur gegeben sein, wenn die einzelne Leistung aus bestimmten Gründen

  • besonders schwierig war,
  • einen außergewöhnlichen Zeitaufwand beansprucht hat oder
  • wegen anderer besonderer Umstände bei der Ausführung erheblich über das gewöhnliche Maß hinausgegangen ist

und diese Umstände nicht bereits in der Leistungsbeschreibung des GOÄ-Gebührenverzeichnisses berücksichtigt sind. Die Begründung für die Schwellenwertüberschreitung kann der Arzt ergänzen, korrigieren oder nachholen, auch noch in einem Streitverfahren.

Nach § 12 Abs. 3 Satz 2 GOÄ ist die Begründung auf Verlangen näher zu erläutern. Bestehen bei der Beihilfestelle erhebliche Zweifel darüber, ob die in der Begründung dargelegten Umstände den Umfang der Überschreitung des Schwellenwerts rechtfertigen, soll sie den Beihilfeberechtigten bitten, die Begründung durch den Arzt erläutern zu lassen, soweit dies nicht bereits von der Krankenversicherung des Beihilfeberechtigten veranlasst worden ist. Werden die Zweifel nicht ausgeräumt, ist von der Beihilfestelle mit Einverständniserklärung des Beihilfeberechtigten eine Stellungnahme der zuständigen Ärztekammer einzuholen (VV 6.3.5 Satz 3).

Gebühren, die auf einer besonderen Gebührenvereinbarung (Abdingung gem. § 2 GOÄ/GOZ) beruhen, werden grundsätzlich nur bis zum Schwellenwert als angemessen angesehen, beim Vorliegen der Voraussetzungen der VV 6.3.4 auch bis zum Gebührenrahmen (3,5-, 2,5-, 1,3-facher Satz) anerkannt. Eine Überschreitung des Gebührenrahmens kann nur in außergewöhnlichen, medizinisch besonders gelagerten Einzelfällen von der obersten Dienstbehörde im Einvernehmen mit dem BMI zugelassen werden (VV 6.3.6 Satz 4).

Entsprechendes gilt für zahnärztliche Gebühren.

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