Beihilfe / 14.2 Aufwendungen für Zahnersatz und Zahnkronen

Hauptanwendungsfall eines Zuschusses ist die Kassenbeteiligung bei Zahnersatz. Hier kann der Zuschuss bei Einhaltung der vorgeschriebenen Untersuchungen in jedem Kalender(halb)jahr 65 % des von der Kasse akzeptierten Aufwands (einschl. Zahnarztgebühren) erreichen. Wurde wegen nicht beanspruchter Vorsorgeuntersuchungen anstelle des höchstmöglichen Festzuschusses von 65 % nur ein niedrigerer gewährt (z. B. 55 oder 60 %), ist gleichwohl der Festzuschuss von 65 % anzurechnen.

Zu den nach Abzug des Kassenzuschusses verbleibenden Aufwendungen steht nach Maßgabe der §§ 1416 BBhV Beihilfe zu. Keine Beihilfe wird gewährt zu den Mehrkosten infolge der Beauftragung eines privat liquidierenden Zahnarztes.

Angesichts der Bindung an die Regelversorgung beim Zahnersatz sind bei allen Pflichtversicherten und Versicherten mit Beitragszuschuss zusätzlich berechnete Material- und Laborkosten nicht beihilfefähig.

Zahntechnische Leistungen (Laborkosten) bei Zahnersatz, Zahnkronen oder Einlagefüllungen (Inlays) sind zu 60 % beihilfefähig.

Beihilfefähig sind auch Aufwendungen für Kronen, Brücken, Prothesen und Seitenzahnverblendungen. Beteiligt sich die Krankenkasse oder Unfallversicherung an den Kosten im Frontzahnbereich, sollte auch von deren Beihilfefähigkeit ausgegangen werden (unter Abzug der Kassenleistungen).

Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für implantologische (einschl. Suprakonstruktion) sowie funktionsanalytische und –therapeutische Maßnahmen.

 
Praxis-Beispiel
 
zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn (Befund Nr. 2.1 des Verzeichnisses der Festzuschüsse)    
Honorar nach GOZ 530,24 EUR  
zusätzlich berechnete Material- und Laborkosten (Keramik) 180,00 EUR 610,24 EUR
Honorar (voll beihilfefähig)   530,24 EUR
Materialkosten und Laborkosten (nicht gesondert beihilfefähig)  
    530,24 EUR
Festzuschuss (50 %)   336,50 EUR
Festzuschuss hochgerechnet auf 65 %   437,45 EUR
Beihilfe zu gewähren zu (530,24 – 437,45 EUR)   92,79 EUR

Nach den BMI-Rundschreiben vom 30.5.2005 werden bei pflichtversicherten Be­schäftigten nur die Kosten einer Regelversorgung bei Zahnersatz abzüglich des Festzuschusses (65 % der Regelversorgung) als beihilfefähig anerkannt. Mehrkosten durch die Inanspruchnahme einer gleichartigen oder andersartigen Versorgung sind folglich nicht beihilfefähig. Material- und Laborkosten sind daneben nicht berücksichtigungsfähig. Die vorstehenden Ausführungen gelten auch für freiwillig gesetzlich Versicherte mit Beitragszuschuss des Arbeitgebers.

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