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Dienststelle | (Ort, Datum) |
Arbeitskampfmaßnahme am ....................
Art der Arbeitskampfmaßnahme[1]
□ .................................................. □ .................................................. □ .................................................. □ .................................................. □ .................................................. □ .................................................. Ausgefallene Arbeitszeit
a. Beginn der Arbeitskampfmaßnahme .................... Uhr b. Ende der Arbeitskampfmaßnahme .................... Uhr Wurde die gesamte Dienststelle von der Arbeitskampfmaßnahme betroffen?
□ ja □ nein Wenn nein, welche Bereiche der Dienststelle wurden im Einzelnen betroffen?
..................................................
[2].
Gesamtzahl der in der Dienststelle eingesetzten
Beschäftigten .................... Auszubildenden .................... Beamtinnen/Beamten .................... sonstigen Personen .................... Anzahl der Teilnehmenden an der Arbeitskampfmaßnahme
Beschäftigte .................... Auszubildende .................... Beamtinnen/Beamten .................... sonstigen Personen ....................
Besondere Vorkommnisse:
a. Benutzung von Gegenständen der Arbeitgeberin/ des Arbeitgebers (z.B. Fahrzeuge oder Geräte: ......................... b. Behinderung Arbeitswilliger an der Arbeitsaufnahme (Art und Weise): ......................... c. Schadensfälle: ......................... d. Sonstige besondere Vorkommnisse: ......................... Auswirkungen der Arbeitskampfmaßnahme:
auf die Dienststelle selbst ................................... auf die Allgemeinheit ...................................
Von der Dienststelle ergriffene Maßnahmen (z.B. Entgeltabzug, Abmahnung, Regressansprüche)
...................................
Für welche Bereiche wurden Notdienstvereinbarungen abgeschlossen bzw. Notdienstregelungen getroffen
...................................
[3]Wie viele Beschäftigte waren zum Notdienst eingeteilt? ................................... Besonderheiten:
...................................
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Unterschrift |
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