.................................................. ....................
Dienststelle (Ort, Datum)

Arbeitskampfmaßnahme am ....................

  1. Art der Arbeitskampfmaßnahme[1]

    ..................................................
    ..................................................
    ..................................................
    ..................................................
    ..................................................
    ..................................................
  2. Ausgefallene Arbeitszeit

    a. Beginn der Arbeitskampfmaßnahme .................... Uhr
    b. Ende der Arbeitskampfmaßnahme .................... Uhr
    1. Wurde die gesamte Dienststelle von der Arbeitskampfmaßnahme betroffen?

      □ ja    □ nein   
    2. Wenn nein, welche Bereiche der Dienststelle wurden im Einzelnen betroffen?

      ..................................................
      [2].

    1. Gesamtzahl der in der Dienststelle eingesetzten

      Beschäftigten ....................
      Auszubildenden ....................
      Beamtinnen/Beamten ....................
      sonstigen Personen ....................
    2. Anzahl der Teilnehmenden an der Arbeitskampfmaßnahme

      Beschäftigte ....................
      Auszubildende ....................
      Beamtinnen/Beamten ....................
      sonstigen Personen ....................
  3. Besondere Vorkommnisse:

    a. Benutzung von Gegenständen der Arbeitgeberin/ des Arbeitgebers (z.B. Fahrzeuge oder Geräte: .........................
    b. Behinderung Arbeitswilliger an der Arbeitsaufnahme (Art und Weise): .........................
    c. Schadensfälle: .........................
    d. Sonstige besondere Vorkommnisse: .........................
  4. Auswirkungen der Arbeitskampfmaßnahme:

    1. auf die Dienststelle selbst ...................................
    2. auf die Allgemeinheit ...................................
  5. Von der Dienststelle ergriffene Maßnahmen (z.B. Entgeltabzug, Abmahnung, Regressansprüche)

    ...................................

    1. Für welche Bereiche wurden Notdienstvereinbarungen abgeschlossen bzw. Notdienstregelungen getroffen

      ...................................
      [3]

    2. Wie viele Beschäftigte waren zum Notdienst eingeteilt? ...................................
    3. Besonderheiten:

      ...................................

         ...................................
  Unterschrift
[1] [Ggf. angeben, ob die Arbeitskampfmaßnahme innerhalb oder außerhalb der Dienststelle stattfand und ob es sich um eine gewerkschaftlich oder nichtgewerkschaftlich getragene Maßnahme handelte.]
[2] [Bitte genaue Angabe, z. B. Fahrbereitschaft, Botendienst usw.]
[3] [Bitte Kopie der Notdienstvereinbarung bzw. kurze Darstellung über Art und Umfang der getroffenen Notdienstregelung beifügen.]

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