GR v. 30.01.2024: eAuGs: Grundsätze elektronische Arbeit ... / 2.5 Rückmeldungen der Krankenkasse

[1] Erfolgt eine berechtigte Anfrage durch die BA, hat die Krankenkasse diese zu prüfen und eine Rückmeldung entsprechend der vorgegebenen Schlüsselwerte vorzunehmen. Diese sind:

• 1 = Unzuständige Krankenkasse/unbekannte Person
• 2 = AU
• 3 = Krankenhaus
• 4 = Nachweis liegt nicht vor
• 5 = Reha/Vorsorge
• 6 = Teilstationäre Krankenhausbehandlung
• 7 = In Prüfung
• 8 = Anderer Nachweis liegt vor
• 9 = Weiterleitungsverfahren

[2] Maßgebend für den zu prüfenden Zeitraum ist die Angabe der BA im Feld "Abwesenheit_ab_AG". Hierdurch wird es der BA ermöglicht, die eAU zu dem Zeitpunkt abzurufen, zu dem die BA diese benötigt. Die eAU können deshalb auch für zurückliegende Zeiträume abgerufen werden.

[3] Der im Feld "Kennzeichen_der_Rueckmeldung" enthaltene Rückmeldegrund "5" = Reha/Vorsorge wird, abweichend zum Rückmeldeverfahren mit den Arbeitgebern nach § 109 SGB IV, nicht an die BA übermittelt.

[4] Die Krankenkasse prüft nach Eingang des Datensatzes ihre Zuständigkeit. Eine Rückmeldung "1 – Unzuständige Krankenkasse/unbekannte Person" ist von einer Krankenkasse nur dann an die BA zurückzumelden, wenn

• der Krankenkasse diese Person nicht bekannt ist,
• für den angefragten Zeitpunkt (Abwesenheit_ab_AG) keine Mitgliedschaft oder Versicherung bestand bzw. besteht und
• bereits eine Information über den Krankenkassenwechsel oder einer Beendigung wegen einer privaten Versicherung bzw. wegen Verzug ins Ausland vorliegt.

[5] Liegt eine Zuständigkeit vor, prüft die Krankenkasse, ob der vom der BA gemeldete Beginn der AU oder des stationären Aufenthaltes, mit im Bestand vorliegenden AU bzw. Zeiten eines stationären Aufenthaltes übereinstimmt.

[6] Das Vorliegen einer zur Anfrage passenden AU bzw. eines stationären Aufenthalts wird durch die Krankenkassen in folgender Reihenfolge geprüft, wobei die Prüfschritte solange fortzusetzen sind, bis ein Prüfschritt zutrifft:

• Beginn der von der BA abgefragten Abwesenheit entspricht dem Beginn bei der Krankenkasse,
• Beginn der von der BA abgefragten Abwesenheit fällt in eine laufende AU oder einen stationären Aufenthalt bei der Krankenkasse oder
• Beginn der von der BA abgefragten Abwesenheit liegt vor dem Beginn bei der Krankenkasse.

[7] Der BA werden hierbei die

• vom Arzt für diesen Zeitpunkt nach § 295 Abs. 1 Nr. 1 SGB V oder § 201 Abs. 2 SGB VII übermittelten eAU,
• vom Krankenhaus nach § 301 Abs. 1 und 4a SGB V übermittelten stationären Aufenthaltszeiten oder
• von Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen nach § 301 Abs. 4 und 4a SGB V übermittelten stationären Aufenthaltszeiten übermittelt.

[8] Hierzu zählen auch Daten, welche im Ersatzverfahren der Krankenkasse zugegangen sind, weil eine Übermittlung im Datenaustausch aufgrund eines Störfalles nicht möglich war. Überschneiden sich Abwesenheitszeiten, sind der BA ggf. mehrere eAU auf eine Anfrage zu übermitteln. Ist der stationäre Aufenthalt in einem Krankenhaus zum Zeitpunkt der Anfrage der BA bereits beendet, ist der BA das tatsächliche Entlassdatum zu übermitteln. Wurde der BA das voraussichtliche Ende des stationären Aufenthaltes übermittelt, weil der stationäre Aufenthalt zum Zeitpunkt der Anfrage noch nicht beendet war (Aufnahme und Verlängerung), erfolgt die proaktive Übermittlung des tatsächlichen Entlassdatums an die BA, wenn der Krankenkasse die Entlassmitteilung vom Krankenhaus zugegangen ist. Abweichend zum Rückmeldeverfahren mit den Arbeitgebern nach § 109 SGB IV werden die von Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen nach § 301 Abs. 4 und 4a SGB V übermittelten stationären Aufenthaltszeiten nicht an die BA übermittelt.

[9] Kann bei der Prüfung der Krankenkasse keine AU und kein stationärer Aufenthalt mit dem vom Arbeitgeber gemeldeten Beginn der Abwesenheit zugeordnet werden, meldet die Krankenkasse der BA im Feld "Kennzeichen_der_Rueckmeldung" den Meldegrund "4 – Nachweis liegt nicht vor" zurück.

[10] Eine Rückmeldung der Krankenkasse mit "Kennzeichen_der_Rueckmeldung" = "4 = Nachweis liegt nicht vor", "7 = In Prüfung" oder "9 = Weiterleitungsverfahren" stellt im Zusammenhang mit der Rückmeldung eine Zwischennachricht und damit keine abschließende Rückantwort dar. Sofern den Krankenkassen nach Versand der Zwischennachricht bei fehlenden Daten innerhalb eines Zeitraums von 14 Kalendertagen (Grund "4" und "9") oder innerhalb von 28 Kalendertagen (Grund "7") eine entsprechende AU nach § 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V vom Vertragsarzt, § 201 Abs. 2 SGB VII vom Arzt oder ein stationärer Aufenthalt nach § 301 Abs. 1, 4 oder 4a SGB V vom Krankenhaus bzw. der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung zugeht, prüfen die Krankenkassen erneut die Zuständigkeit. Liegt die Zuständigkeit vor, übermittelt die Krankenkasse die aktualisierten Daten ohne erneute Anfrage der BA in einem neuen Datensatz an die BA.

[11] Erhalten die Krankenkassen innerhalb des Zeitraums von 14 Tagen bzw. 28 Tagen keine Meldung einer AU nach § 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V vom Vertragsarzt, § 201 Abs. 2 SGB VII vom Arzt oder eines stationären Aufenthaltes nach § 301 Abs. 1, 4 oder 4a S...