GR v. 30.01.2024: eAuGs: Grundsätze elektronische Arbeit ... / 1.5 Rückmeldungen der Krankenkassen

[1] Erfolgt eine berechtigte Anfrage durch den Arbeitgeber, hat die Krankenkasse diese zu prüfen und eine Rückmeldung entsprechend der vorgegebenen Schlüsselwerte vorzunehmen. Diese sind:

• 1 = Unzuständige Krankenkasse/unbekannte Person
• 2 = AU
• 3 = Krankenhaus
• 4 = Nachweis liegt nicht vor
• 5 = Reha/Vorsorge
• 6 = Teilstationäre Krankenhausbehandlung
• 7 = In Prüfung
• 8 = Anderer Nachweis liegt vor
• 9 = Weiterleitungsverfahren

[2] Die Krankenkasse prüft nach Eingang des Datensatzes ihre Zuständigkeit. Eine Rückmeldung "1 – Unzuständige Krankenkasse/unbekannte Person" ist von einer Krankenkasse nur dann an den Arbeitgeber zurückzumelden, wenn

• der Krankenkasse diese Person nicht bekannt ist,
• für den angefragten Zeitpunkt (Abwesenheit_ab_AG) keine Mitgliedschaft oder Versicherung bestand bzw. besteht und
• bereits eine Information über den Krankenkassenwechsel oder einer Beendigung wegen einer privaten Versicherung bzw. wegen Verzug ins Ausland vorliegt.

[3] Liegt eine Zuständigkeit vor, prüft die Krankenkasse, ob der vom Arbeitgeber gemeldete Beginn der AU oder des stationären Aufenthaltes, mit im Bestand vorliegenden AU bzw. Zeiten eines stationären Aufenthaltes übereinstimmt.

[4] Das Vorliegen einer zur Anfrage passenden AU bzw. eines stationären Aufenthalts wird durch die Krankenkassen in folgender Reihenfolge geprüft, wobei die Prüfschritte solange fortzusetzen sind, bis ein Prüfschritt zutrifft:

• Beginn der vom Arbeitgeber abgefragten Abwesenheit entspricht dem Beginn bei der Krankenkasse,
• Beginn der vom Arbeitgeber abgefragten Abwesenheit fällt in eine laufende AU oder einen stationären Aufenthalt bei der Krankenkasse oder
• Beginn der vom AG abgefragten Abwesenheit liegt vor dem Beginn bei der Krankenkasse.

[5] Dem Arbeitgeber werden hierbei die

• vom Arzt für diesen Zeitpunkt nach § 295 Abs. 1 Nr. 1 SGB V oder § 201 Abs. 2 SGB VII übermittelten eAU,
• vom Krankenhaus nach § 301 Abs. 1 und 4a SGB V übermittelten stationären Aufenthaltszeiten oder
• von Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen nach § 301 Abs. 4 und 4a SGB V übermittelten stationären Aufenthaltszeiten übermittelt.

[6] Hierzu zählen auch Daten, welche im Ersatzverfahren der Krankenkasse zugegangen sind, weil eine Übermittlung im Datenaustausch aufgrund eines Störfalles nicht möglich war. Überschneiden sich Abwesenheitszeiten, sind dem Arbeitgeber ggf. mehrere eAU auf eine Anfrage zu übermitteln. Ist der stationäre Aufenthalt in einem Krankenhaus, der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung zum Zeitpunkt der Anfrage des Arbeitgebers bereits beendet, ist dem Arbeitgeber das tatsächliche Entlassdatum zu übermitteln. Wurde dem Arbeitgeber das voraussichtliche Ende des stationären Aufenthaltes übermittelt, weil der stationäre Aufenthalt zum Zeitpunkt der Anfrage noch nicht beendet war (Aufnahme und Verlängerung), erfolgt die Übermittlung des tatsächlichen Entlassdatums an den Arbeitgeber, wenn der Arbeitgeber dies erneut abfordert. Im Zusammenhang mit einem stationären Aufenthalt im Krankenhaus erfolgt hiervon abweichend die proaktive Übermittlung des tatsächlichen Entlassdatums an den Arbeitgeber, wenn der Krankenkasse die Entlassmitteilung vom Krankenhaus zu-gegangen ist.

[7] Kann bei der Prüfung der Krankenkasse keine AU und kein stationärer Aufenthalt mit dem vom Arbeitgeber gemeldeten Beginn der Abwesenheit zugeordnet werden, meldet die Krankenkasse dem Arbeitgeber im Feld "Kennzeichen_der_Rueckmeldung" den Meldegrund "4 – Nachweis liegt nicht vor" zurück.

[8] Eine Rückmeldung der Krankenkasse mit "Kennzeichen_der_Rueckmeldung" = "4 = Nachweis liegt nicht vor", "7 = In Prüfung" oder "9 = Weiterleitungsverfahren" stellt im Zusammenhang mit der Rückmeldung eine Zwischennachricht und damit keine abschließende Rückantwort dar. Sofern den Krankenkassen nach Versand der Zwischennachricht bei fehlenden Daten innerhalb eines Zeitraums von 14 Kalendertagen (Grund "4" und "9") oder innerhalb von 28 Kalendertagen (Grund "7") eine entsprechende AU nach § 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V vom Vertragsarzt, § 201 Abs. 2 SGB VII vom Arzt oder ein stationärer Aufenthalt nach § 301 Abs. 1, 4 oder 4a SGB V vom Krankenhaus bzw. der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung zugeht, prüfen die Krankenkassen erneut die Zuständigkeit. Liegt die Zuständigkeit vor, übermittelt die Krankenkasse die aktualisierten Daten ohne erneute An-frage des Arbeitgebers in einem neuen Datensatz an den Arbeitgeber.

[9] Erhalten die Krankenkassen innerhalb des Zeitraums von 14 Tagen bzw. 28 Tagen keine Meldung einer AU nach § 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V vom Vertragsarzt, § 201 Abs. 2 SGB VII vom Arzt oder eines stationären Aufenthaltes nach § 301 Abs. 1, 4 oder 4a SGB V vom Krankenhaus bzw. der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, wird kein weiterer Datensatz an den Arbeitgeber übermittelt.

[10] Im Zusammenhang mit einem Wechsel der Krankenkasse hat die Krankenkasse bei Fällen, in denen noch keine eAU-Daten vor Abschluss des Kassenwechsels vorliegen, die Anfrage des Arbeitgebers nach § 109 SGB IV a...