Zusammenfassung
Die Zahlstelle von Versorgungsbezügen hat der zuständigen Krankenkasse die Meldung durch gesicherte und verschlüsselte Datenübertragung aus systemgeprüften Programmen oder mittels systemgeprüfter, maschineller Ausfüllhilfen zu erstatten. Die Meldungen der Krankenkassen erfolgen gleichermaßen ausschließlich durch Datenübertragung.
Der GKV-Spitzenverband hat auf der Grundlage von § 202 Abs. 2 SGB V für die Erstattung der Meldungen zur Kranken- und Pflegeversicherung im Rahmen des Zahlstellen-Meldeverfahrens die nachfolgenden "Grundsätze zum Zahlstellen-Meldeverfahren" aufgestellt.
Die "Grundsätze zum Zahlstellen-Meldeverfahren" sind nach Anhörung der Bundesvereinigung der Deutschen Arbeitgeberverbände durch das Bundesministerium für Arbeit und Soziales im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit am 27.3.2023 genehmigt worden.
Die Grundsätze werden durch eine ergänzende Verfahrensbeschreibung erläutert.
Diese Gemeinsamen Grundsätze gelten ab 1.1.2024
1 Allgemeines
[1] Die Beitragspflicht von Versorgungsbezügen i.S.v. § 229 SGB V zur Kranken- und Pflegeversicherung begründet eine Beziehung zwischen dem Versorgungsbezugsempfänger, der Krankenkasse, bei der der Versorgungsbezugsempfänger versichert ist, und der Zahlstelle. Nur bei einer lückenlosen gegenseitigen Information ist gewährleistet, dass die Belange aller Beteiligten gewahrt werden.
[2] Diesem Erfordernis entsprechend bestimmt der GKV-Spitzenverband in den nachfolgenden "Grundsätzen zum Zahlstellen-Meldeverfahren" den Aufbau der Datensätze und Datenbausteine sowie die maßgeblichen Meldewege für den Datenaustausch im Zahlstellen-Meldeverfahren
1.1 Identifizierungsmerkmale
[1] Zahlstellen und Krankenkassen erstatten die Meldungen unter Angabe der Versicherungsnummer (VSNR) des Versorgungsbezugsempfängers sowie unter Verwendung der Aktenzeichen der Zahlstelle, welches im Verfahren als "Aktenzeichen Verursacher (AZVU)" bezeichnet wird, und der Krankenkasse.
VSNR des Versorgungsbeziehers
Die VSNR des Versorgungsbeziehers ist nach § 28a Abs. 3a Satz 1 SGB IV mit dem Abrechnungsprogramm oder einer elektronischen Ausfüllhilfe vor Abgabe der ersten Meldung bei der Datenstelle der Rentenversicherung (DSRV) elektronisch abzufragen.
Sofern die DSRV in diesem elektronischen Verfahren keine VSNR zurückmeldet, hat der Versorgungsbezieher in analoger Anwendung von § 5 Abs. 6 DEÜV den Versicherungsnummernnachweis nach § 147 SGB VI der Zahlstelle vorzulegen.
Sofern kein Versicherungsnummernnachweis vorgelegt werden kann, können die Vorabbescheinigung und die Beginn-Meldung ohne VSNR erfolgen. In diesen Fällen erhält die Zahlstelle die VSNR mit der Rückmeldung der Krankenkasse zur Feststellung der Beitragsabführungspflicht.
AZVU der Zahlstelle
Sofern die Zahlstelle ein AZVU verwendet, muss es in den Meldungen angegeben werden. Zahlstellen, die einem Versorgungsbezieher zeitgleich mehrere Versorgungsbezüge gewähren, haben für jeden Versorgungsbezug ein unterschiedliches AZVU zu verwenden und dies in der Meldung anzugeben. Damit wird eine systemseitige Zuordnung von Meldungen innerhalb der Krankenkasse bei zeitgleichen Zahlungen mit ansonsten identischen Identifizierungsmerkmalen sichergestellt.
Zuständige Krankenkasse
Die zuständige Krankenkasse ist von der Zahlstelle beim Versorgungsbezugsempfänger zu erfragen. Sie kann alternativ mit dem Abrechnungsprogramm oder einer elektronischen Ausfüllhilfe unter Angabe der ermittelten VSNR beim GKV-Spitzenverband abgefragt werden (Abrufverfahren nach § 28a Abs. 3c SGB IV).
[2] Die zuständige Krankenkasse ist von der Zahlstelle beim Versorgungsbezugsempfänger zu erfragen.
[3] Ist die Versicherungsnummer des Versorgungsbeziehers der Zahlstelle nicht bekannt, ist die Versicherungsnummer mit dem Abrechnungsprogramm bei der Datenstelle der Rentenversicherung abzufragen.
2 Automatisiertes Meldeverfahren
2.1 Allgemeines
[1] Die Meldungen der Zahlstellen werden der zuständigen Krankenkasse gemäß § 202 Abs. 2 SGB V durch gesicherte und verschlüsselte Datenübertragung aus systemgeprüften Programmen oder mittels systemgeprüfter, maschineller Ausfüllhilfen erstattet.
[2] Die Voraussetzungen der Systemuntersuchung ergeben sich aus den "Gemeinsamen Grundsätzen der Spitzenorganisationen der Sozialversicherungsträger zur Systemprüfung nach § 22 DEÜV" [DEÜV-SystemGS] in der jeweils geltenden Fassung.
2.2 Datensätze und Datenbausteine
[1] Für die Datenübermittlung zwischen den Zahlstellen und den Krankenkassen ist der fachliche Datensatz "DSVZ" (Datenaustausch Zahlstellen/Krankenkassen) mit den zugehörigen Datenbausteinen zu verwenden (siehe Anlage). Darüber hinaus sind für die Datenübermittlung die "Gemeinsamen Grundsätze für die Kommunikationsdaten gemäß § 28b Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB IV" und die "Gemeinsamen Grundsätze Technik nach § 95 Abs. 2 SGB IV" in der jeweils geltenden Fassung zu beachten.
[2] Der DSVZ enthält die Daten zur Steuerung und Identifikation der Datenbausteine
- DBZK – Datenbaustein Meldung der Zahlstelle an die Krankenkasse
- DBNA – Datenbaustein Name
- DBGA – Datenbaustein Geburtsangabe
- DBKZ – Datenbaustein Meldung der Krankenkasse an die Zahlstelle
- DBAN – Date...