(1) 1Die Auswahl des Versichertenklassifikationsmodells nach § 2 Absatz 1 Satz 1 und seine Anpassung an die Gegebenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung haben so zu erfolgen, dass keine Anreize für medizinisch nicht gerechtfertigte Leistungsausweitungen geschaffen und Anreize zur Risikoselektion vermieden werden. 2Das nach Satz 1 an die gesetzliche Krankenversicherung angepasste Versichertenklassifikationsmodell ist prospektiv auszugestalten.
(2) Das Bundesministerium für Gesundheit bestellt auf Vorschlag des Bundesamts für Soziale Sicherung und nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen einen wissenschaftlichen Beirat beim Bundesamt für Soziale Sicherung, der
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unter Beachtung der Kriterien nach Absatz 1 Empfehlungen zum Verfahren der laufenden Pflege und zur Weiterentwicklung des Klassifikationsmodells gibt und |
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regelmäßig, mindestens alle vier Jahre, die Wirkungen des Risikostrukturausgleichs in einem Gutachten überprüft. |
(3) 1In den wissenschaftlichen Beirat nach Absatz 2 werden Personen berufen, die über einen besonderen Sachverstand in Bezug auf die mit der Klassifikation von Versicherten zusammenhängenden medizinischen, pharmazeutischen, pharmakologischen, klinischen, ökonomischen oder statistischen Fragen sowie in Bezug auf die Entwicklung und Pflege von Versichertenklassifikationsmodellen verfügen. 2Das Bundesamt für Soziale Sicherung richtet zur Unterstützung der Arbeit des wissenschaftlichen Beirats eine Geschäftsstelle ein. 3Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann mit den Mitgliedern des Beirats für die Erstellung von Gutachten nach Absatz 2 Nummer 2 als Honorar eine feste Vergütung vereinbaren, die auch pauschalisiert sein kann. 4Die Ausgaben für die nach Satz 3 vereinbarte Vergütung werden aus den Einnahmen des Gesundheitsfonds nach § 271 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch getragen.
(4) 1Das Bundesamt für Soziale Sicherung legt für das Versichertenklassifikationsmodell
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den Algorithmus für die Zuordnung der Versicherten zu den Risikogruppen, |
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das Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und |
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das Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge für das folgende Ausgleichsjahr |
nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen bis zum 30. September fest und gibt diese in geeigneter Weise bekannt. 2Es berücksichtigt dabei die Empfehlungen des wissenschaftlichen Beirats nach Absatz 2 Nummer 1. 3Absatz 1 gilt entsprechend. 4Das Bundesamt für Soziale Sicherung legt die Anzahl der regionalen Merkmale, die in das Versichertenklassifikationsmodell [Bis 19.07.2021: nach § 2 Absatz 1 Satz 1] einbezogen werden, fest. 5Es wählt dabei insbesondere regionale Merkmale, die die Ausgabenstruktur der Regionen beeinflussen können. 6Regionale Merkmale, die sich auf die Angebotsstruktur beziehen, können dabei nicht ausgewählt werden. 7Für die Datengrundlage der regionalen Merkmale verwendet es öffentlich zugängliche, aktuelle, amtliche Daten und die Daten nach § 267 Absatz 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch [Bis 19.07.2021: § 7 Absatz 1]. 8Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann im Berechnungsverfahren nach Satz 1 Nummer 5 nicht versichertenbezogen erfasste Leistungsausgaben der Krankenkassen gesondert berücksichtigen. 9Es kann nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen die Festlegungen nach Satz 1 unterjährig anpassen, wenn die allgemein gültige Kodierung der Diagnosen, die Arzneimittelklassifikation oder das Gemeindeverzeichnis der statistischen Ämter des Bundes und der Länder aktualisiert wird. 10Die Anpassungen nach Satz 9 sind in geeigneter Weise bekannt zu geben. 11Die Datenmeldungen nach § 7 Absatz 1 für Versicherte im Sinne des § 2 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 [Bis 19.07.2021: Absatzes 5 Satz 1] bleiben beim Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und dem Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge nach Satz 1 unberücksichtigt. 12Das Bundesamt für Soziale Sicherung legt im Versichertenklassifikationsmodell das Verfahren der Umsetzung des § 266 Absatz 12 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch im Jahresausgleich nach § 18 fest.
(5) 1Bei Versicherten, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres Kostenerstattung für den Bereich der ärztlichen Versorgung nach § 13 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder § 53 Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gewählt haben, werden die Risikogruppen nach § 2 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 durch eine gesonderte Risikogruppe ersetzt; das Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und das Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge nach Absatz 4 Satz 1 sind entsprechend anzuwenden. 2Im Einvernehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen kann das Bundesamt für Soziale Sicherung innerhalb der nach Satz 2 zu bildenden Risikogruppe weitere Differenzierungen vornehmen. 3Sofern Versicherte...