Immunitätslage werdender Mütter, beruflicher Umgang mit Kindern und Jugendlichen

Kurzbeschreibung

Formular für eine Beurteilung der Immunitätslage werdender Mütter mit der Anlage der Gefährdensbeurteilung.

Beurteilung der Immunitätslage werdender Mütter beim beruflichen Umgang mit Kindern und Jugendlichen
Anlage zur Gefährdungsbeurteilung werdender Mütter beim beruflichem Umgang mit Kindern und Jugendlichen

Beurteilung der Immunitätslage werdender Mütter beim beruflichen Umgang mit Kindern und Jugendlichen

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Name der/des (Betriebs-)Ärztin/Arztes:	........................................
Anschrift:	........................................

Bei

Frau	........................................
Anschrift:	........................................

liegt ein sicherer Antikörper- bzw. Impfschutz (dokumentiert!) gegen folgende Infektionserkrankungen vor^{^[2]}:

	Injektionserkrankung	Ja	Nein
1.	Röteln (Übertrag aus dem Mutterpass, sicherer Antikörperschutz muss bestehen)	□	□
2.	Ringelröteln	□	□
3.	Windpocken	□	□
4.	Masern	□	□
5.	Mumps	□	□
6.	Zytomegalie	□	□
7.	Hepatitis A	□	□
8.	Hepatitis B	□	□
9.	Hepatitis C/HIV	□	□
10.	Pertussis^{^[3]}	□	□
11.	Diphterie	□	□
12.	Aktuelle Grippe-Impfung erhalten.	□	□

Aufgrund der oben erhobenen Befunde wird folgende Empfehlung zur Beschäftigung der werdenden Mutter ausgesprochen:

S. Kopie der Mitteilung an den Arbeitgeber.

Die werdende Mutter wurde zu allen relevanten Infektionskrankheiten (insbesondere der Zytomegalie) und den sich daraus ergebenden Konsequenzen eingehend informiert und beraten.

........................................	........................................
Ort, Datum	Unterschrift der/des (Betriebs-)Ärztin/Arztes der werdenden Mutter

Mitteilung an den Arbeitgeber abgeschickt am	.........................