Prof. Dr. Volker Wahrendorf
Rz. 19
Mit dem GKV-WSG hat der Gesetzgeber einen organisatorischen Schwenk vollzogen, indem alle zentralen Vorgaben zum Vergütungssystem für ärztliche bzw. zahnärztliche Leistungen auf Bundesebene durch die Bewertungsausschüsse getroffen werden und erst dann von der KBV und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbart werden können. In der Überschrift sind die Sachverhalte Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab und bundeseinheitliche Orientierungswerte aufgeführt, die darauf hindeuten, dass die ausführenden Bestimmungen für die ambulante vertrags(zahn)ärztliche Versorgung auf der Bundesebene getroffen werden. Die Partner des Gesamtvertrages auf der KV-Ebene bzw. KZV-Ebene haben diese Vorgaben zwingend umzusetzen. Nicht deutlich wird aber, dass es sich um 2 Bundesmantelverträge und 2 einheitliche Bewertungsmaßstäbe handelt, jeweils getrennt für die vertragsärztliche und für die vertragszahnärztliche Versorgung. In der vertragsärztlichen Versorgung heißt der Bewertungsmaßstab EBM, in der vertragszahnärztlichen Versorgung BEMA. Die Bestimmungen der Vorschrift beziehen sich überwiegend auf den EBM, der in der gesetzlichen Krankenversicherung eine wesentlich stärkere finanzielle Bedeutung hat als der BEMA und wegen der weitaus größeren Problemstellungen in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung mit unterschiedlichen Arztgruppen, ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren differenzierte, angemessene Lösungen erfordert.
Rz. 20
Der Bewertungsmaßstab ist Voraussetzung für eine leistungsgerechte Vergütung des Vertrags(zahn)arztes. Damit ist der Bewertungsmaßstab auch ein unverzichtbares Steuerungsinstrument zur zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemeinen Standes einer ärztlichen Versorgung (Abs. 2 Satz 2; vgl. auch Engelhard, in: Hauck/Noftz, SGB V, § 87 Rz. 36). Der Bewertungsmaßstab ist zugleich eine verlässliche Kalkulationsgrundlage für den jeweiligen Arzt einer Arztgruppe.
Rz. 21
Dagegen ist in der Überschrift der Plural "Orientierungswerte" mit Wirkung zum 1.1.2012 überholt, weil für die Vergütung der ärztlichen Leistungen nach Abs. 2e nur noch ein Orientierungswert in Euro festgesetzt wird. Die Vorschrift enthält die gesetzlichen Rahmenvorgaben für die Euro-Gebührenordnung. Die vom Bewertungsausschuss auszufüllenden Rahmenvorgaben sind in der Vorschrift aufgeteilt nach der bisher schon praktizierten Festlegung der Bewertungsrelationen für die vertragsärztlichen Leistungen (Abs. 2a bis 2d) und die mit Abs. 2e bis 2h vorgegebene Festlegung bzw. Anpassung des Orientierungswertes und der Bestimmung von Indikatoren für regionale Spezialitäten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur. Die übrigen Absätze beziehen sich schwerpunktmäßig auf den Bewertungsausschuss und den erweiterten Bewertungsausschuss sowie auf die Prüf- und Überwachungsmöglichkeiten des BMG. Auf der Ebene der Gesamtvertragspartner wird die Vorschrift ergänzt durch § 87a, welche die Überschrift "Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten" trägt.
Rz. 22
Für die Vertragsbeziehungen zwischen Ärzten/Zahnärzten und Krankenkassen regelt der Bundesmantelvertrag-Ärzte bzw. der Bundesmantelvertrag-Zahnärzte die Grundnormen, die erst die in § 70 vorgeschriebene gleichmäßige vertrags(zahn)ärztliche Versorgung der Versicherten im Geltungsbereich des SGB V gewährleisten und die von den Partnern auf Bundesebene verhandelt werden. Im Falle der Nichteinigung können die Bundesschiedsämter nach § 89 Abs. 4 angerufen werden. Zwar ist in der Überschrift nur "Bundesmantelvertrag" aufgeführt, aber aufgrund der Generalklausel in § 72 Abs. 1 Satz 2 und des Textes des Abs. 1 Satz 1 der Vorschrift ist klargestellt, dass es sich um zwei Bundesmantelverträge handelt, nämlich um den Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) und den Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z).
Rz. 23
Historisch bedingt existierten bis 30.9.2013 auf der Bundesebene zwischen Primär- und Ersatzkassen für die vertragsärztliche Versorgung unterschiedliche Verträge, für die Primärkassen der BMV-Ä und für die Ersatzkassen der Arzt-/Ersatzkassenvertrag. Aufgrund der Neuordnung der Organisationsstrukturen, welche mit dem GKV-WSG eingeführt worden ist, sollten beide Verträge zu einem einheitlichen Bundesmantelvertrag-Ärzte zusammengeführt werden. Inzwischen haben sich die Vertragspartner auf den einheitlichen BMV-Ä geeinigt, der mit Wirkung zum 1.10.2013 für alle ärztlichen Leistungserbringer, die KVen und für alle gesetzlichen Krankenkassen, also auch für die Ersatzkassen gilt.
Rz. 24
Die früher für Primär- und Ersatzkassen getrennt verhandelten Bundesmantelverträge sind inzwischen zusammengeführt worden.
Rz. 25
Die nach Abs. 1 vereinbarten einheitlichen Bewertungsmaßstäbe für ärztliche Leistungen und für zahnärztliche Leistungen gehören zum BMV-Ä bzw. BMV-Z (vgl. "als Bestandteil") und sind deshalb als Anlage des jeweiligen Bundesmantelver...