0 Rechtsentwicklung
Rz. 1
Das zum 1.1.1993 in Kraft getretene GSG hat zu einigen eher technischen Änderungen und Ergänzungen im Bereich des Abs. 2 geführt.
Rz. 2
Durch das 2. GKV-NOG v. 23.6.1997 (BGBl. I S. 1520) ist der Anteil der Zuzahlung von 10 auf 15 v. H. erhöht worden.
Rz. 3
Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) hat Abs. 1 um einen Satz erweitert. In Abs. 2 Satz 1 sind die Wörter "eine Zuzahlung von 15 vom Hundert" im Hinblick auf die nun einheitliche Zuzahlungsregelung in den §§ 61 und 62 SGB V durch die Wörter "als Zuzahlung den sich nach § 61 ergebenden Betrag" ersetzt worden.
Art. 1 Nr. 5 des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983) hat mit Wirkung zum 1.1.2012 Abs. 1a eingefügt. Dieser ist durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) mit Wirkung zum 23.7.2015 neu gefasst worden. Mit den Änderungen sollen die Aufgaben und Spielräume des Gemeinsamen Bundesausschusses normenklar gesetzlich geregelt werden.
Rz. 3a
Das Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646) hat mit Wirkung zum 11.5.2019 in Art. 13a § 32 geändert. In Abs. 1a Satz 1 sind die Wörter "bis zum 30. Juni 2016" gestrichen worden (Rechtsbereinigung wegen Fristablaufs). Nach Abs. 1a ist Abs. 1b neu eingefügt worden.
Rz. 3b
Das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) v. 14.12.2019 (BGBl. I S. 2789) hat gemäß Art. 15 Abs. 1 mit Wirkung zum 1.1.2020 in Art. 2b in Abs. 2 Satz 2 zur Korrektur einer unvollständigen Verweisung nach der Angabe "§ 27" die Angabe "Absatz 1" eingefügt, Abs. 2 Satz 3 neu gefasst und die Sätze 4 und 5 aufgehoben.
Rz. 3c
Das Gesetz zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung und Pflege (Gesundheitsversorgung- und Pflegeverbesserungsgesetz – GPVG) v. 22.12.2020 (BGBl. I S. 3299) hat durch Art. 1 Nr. 1 gemäß Art. 5 Abs. 2 rückwirkend zum 23.9.2020 den Abs. 1c eingefügt.
Rz. 3d
Das Gesetz zur digitalen Modernisierung von Versorgung und Pflege (Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierung-Gesetz – DVPMG) v. 3.6.2021 (BGBl. I S. 1309) hat durch Art. 1 Nr. 3 mit Wirkung zum 9.6.2021 nach Abs. 1 Satz 1 den Satz "Ein Anspruch besteht auch auf Versorgung mit Heilmitteln, die telemedizinisch erbracht werden" eingefügt.
Rz. 3e
Das Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz – GVWG) v. 11.7.2021 (BGBl. I S. 2754) hat durch Art. 9a den Abs. 1c mit Wirkung zum 20.7.2021 wieder aufgehoben.
1 Allgemeines
Rz. 4
Die Vorschrift knüpft an den früheren § 182 Abs. 1 Nr. 1b RVO an. Während das SGB V den Begriff des Hilfsmittels in § 33 Abs. 1 Satz 1 näher umreißt, fehlt im Gesetz eine Definition dafür, was unter einem Heilmittel zu verstehen ist. Grundsätzlich erfasst der Begriff alle persönlichen medizinischen Dienstleistungen, die von nichtärztlichen, nach § 124 zugelassenen Leistungserbringern erbracht werden. Begrenzt wird der Anspruch lediglich durch den Leistungsausschluss nach § 34 Abs. 4. Nach der Rechtsprechung sind Heilmittel i. S. v. § 32 alle ärztlich verordneten Dienstleistungen, die einem Heilzweck dienen oder einen Heilerfolg sichern und nur von entsprechend ausgebildeten Personen erbracht werden dürfen (vgl. BSGE 100 S. 103 m. w. N. – "Lorenzos Öl"; BSG, Urteil v. 8.11.2011, B 1 KR 20/10 R – eiweißreduzierte Diätnahrung wird nicht als Dienstleistung verordnet). Die gemäß § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 6 i. V. m. § 34 Abs. 2 und § 138 beschlossene Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinien) definieren Heilmittel als persönlich zu erbringende medizinische Leistungen in Form von einzelnen Maßnahmen der Physikalischen Therapie, der Podologischen Therapie, der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie der Ergotherapie. Für die nähere begriffliche Konkretisierung kann auch auf § 30 SGB VII zurückgegriffen werden, da darin der Begriff der Heilmittel entsprechend der Praxis, die sich in der gesetzlichen Krankenversicherung herausgebildet hat, umschrieben wird (BR-Drs. 13/2204 S. 83). Danach sind Heilmittel "alle ärztlich verordneten Dienstleistungen, die einem Heilzweck dienen oder einen Erfolg sichern und nur von entsprechend ausgebildeten Personen erbracht werden dürfen. Hierzu gehören insbesondere Maßnahmen der physikalischen Therapie sowie der Sprach- und Beschäftigungstherapie". Entscheidend ist demnach (nur) die Art der veranlassten Maßnahme und nicht deren funktionale Beziehung zur Krankenbehandlung (vgl. hierzu insgesamt BSG, Urteil v. 28.6.2001, B 3 KR 3/00 R, sowie Urteil v. 19.10.2004, B 1 KR 28/02 R, jeweils m. w. N.).
2 Rechtspraxis
2.1 Leistungsanspruch (Abs. 1, 1b und 1c)
Rz. 5
Der Versicherte hat einen Sachleistungsanspruch auf Versorgung mit Heilmitteln, der ab 9.6.2021 (vgl. Rz. 3d) au...