Sommer, SGB V § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot / 1 Allgemeines

Dr. Heinfried Tintner

Rz. 2

Die Vorschrift ist eine Grundsatznorm für das gesamte Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie bestimmt den Leistungsinhalt der in § 11 genannter Leistungsarten in dem Sinne, dass die Wirtschaftlichkeit der jeweiligen Leistung stets mitzuprüfen ist. Etwas anderes gilt, wenn der Leistungsumfang bereits abschließend geregelt ist (wie etwa beim Krankengeld oder bei den Festbeträgen, vgl. Abs. 2). Das Wirtschaftlichkeitsgebot soll den notwendigen Leistungsstandard sicherstellen und gleichzeitig eine Leistungserbringung im Übermaß verhindern (Roters, in: KassKomm SGB V, 88. EL Dezember 2015, § 12 Rz. 2). Den hohen Rang des Wirtschaftlichkeitsgebots (vgl. BSG, Urteil v. 28.4.2004, B 6 KA 24/03 R) hat der Gesetzgeber auch noch durch die Verankerung in anderen zentralen Regelungen zum Ausdruck gebracht (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 1, § 70 Abs. 1 Satz 2). Ausprägungen des Wirtschaftlichkeitsgebots finden sich auch in verschiedenen Einzelvorschriften des Leistungsrechts wieder (z. B. § 28 Abs. 1 Satz 1, § 33 Abs. 1, § 39 Abs. 1, § 43 Abs. 1).

Rz. 2a

Abs. 1 Satz 2 stellt klar, dass die Vorschrift auch im Recht der Leistungserbringer gilt. Versicherte können Leistungen, die dem Wirtschaftlichkeitsgebot nicht entsprechen, weder verlangen noch dürfen Leistungserbringer diese bewirken und Krankenkassen diese auch nicht bewilligen.

Rz. 3

Abs. 2 bestimmt, dass für Leistungen, für die ein Festbetrag festgesetzt ist, der Versicherte keinen über den Festbetrag hinausgehenden Leistungsanspruch gegenüber der Krankenkasse hat. Dies beruht darauf, dass Festbeträge so festzusetzen sind, dass sie im allgemeinen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung gewährleisten (§ 35 Abs. 5 Satz 1, § 36 Abs. 3, § 133 Abs. 2) und damit das Wirtschaftlichkeitsgebot konkretisieren.

Rz. 4

Abs. 3 soll eine ohne Rechtsgrundlage erbrachte und insbesondere auch eine dem Wirtschaftlichkeitsgebot zuwider laufende Leistungsgewährung durch die Krankenkassen verhindern. Es enthält keine spezielle Haftungsregelung für Vorstandsmitglieder der Krankenkassen, sondern verpflichtet die zuständige Aufsichtsbehörde zu bestimmten Aufsichtsmaßnahmen (Regressveranlassung).