Sächsisches LSG Urteil vom 27.10.2017 - L 1 KR 252/13

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung. suprapubischer Verweilkatheter ist ein Implantat

Leitsatz (amtlich)

Ein suprapubischer Verweilkatheter ist ein Implantat iS der Ziffer T83.- des Kapitels XIX der ICD-10-GM (Abweichung zu LSG Berlin-Potsdam vom 14.9.2017 - L 1 KR 238/15).

Nachgehend

Tenor

I. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Chemnitz vom 23. Mai 2013 wird zurückgewiesen.

II. Die Beklagte hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

IV. Der Streitwert wird auch für das Berufungsverfahren auf 1.526,68 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Streitig ist die korrekte Kodierung der Hauptdiagnose bei der Abrechnung einer stationären Krankenhausbehandlung.

Der am ... August 1933 geborene, bei der Beklagten versicherte Z... wurde vom 5. August 2009 bis 11. August 2009 stationär im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Er wurde mit dem Rettungswagen wegen Schmerzen im Unterbauch links und Durchfällen am Vortag bei leichter Übelkeit und leichter Exsikkose eingeliefert. Der im Pflegeheim lebende Versicherte war mit einem suprapubischen Dauerkatheter (Überlaufblase bei benigner Prostatahyperplasie) versorgt. Er litt außerdem an Asthma bronchiale, cerebrovaskulärer Insuffizienz, Hypertonie; bekannt waren ein Zustand nach Myocardinfarkt, eine koronare Herzerkrankung, Z.n. Magenperforation, Magen-OP und Gallen-OP. Im Zusammenhang erhielt der Versicherte Infusionen und Sauerstoff.

Nach dem urologischen Konzil bestand ein Verdacht auf Harnwegsinfekt bei liegendem suprapubischen Katheter. Die Laboruntersuchungen vom 5. August 2009 ergaben u.a. einen pathologischen Urinbefund (Hämaturie, Leukozyten, Eiweiß) sowie eine Infektion mit Extended-Spectrum-Betalaktamase (ESBL). Es erfolgten am 6. August 2009 Röntgenuntersuchungen des Thorax und des Abdomen. Zum Ausschluss einer Divertikulitis fand am 7. August 2009 eine CT-Untersuchung des Abdomens statt, die Leberzysten und eine Sigmadiverticulose ohne eindeutige Entzündungsreaktion ergab. Am 8. August 2009 erfolgt die Vorstellung in der Urologie, am 10. August 2009 in der HNO (indirekte Larynoskopie). Nachdem die Beschwerden nachgelassen hatten, wurde der Versicherte am 11. August 2009 entlassen. Zu einem Katheterwechsel kam es nicht.

Laut Epikrise vom 11. August 2009 konnte der Verdacht auf Sigmadivertikulitis nach Diagnostik ausgeschlossen werden. Bei nachgewiesenem Harnwegsinfekt durch ESBL sei der Patient nach Antibiogramm behandelt worden .Nach urologischem Konzil ergebe sich keine weitere Therapiekonsequenz.

Zur Abrechnung der erbrachten Behandlungsleistungen kodierte die Klägerin als Hauptdiagnose: T83.5 (Infektion und entzündliche Reaktion durch Prothesenimplantate und Transplantate) sowie U80.4 (ESBL-Resistenz) und N18.81 (Chronische Niereninsuffizienz, Stadium I) als Nebendiagnosen und stellte der Beklagten unter dem 18. August 2009 und der DRG L69B 2.984,82 EUR in Rechnung. Dieser Betrag wurde von der Beklagten zunächst bezahlt.

Mit Schreiben vom 16. September 2009 zeigte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung im Freistaat Sachsen (MDK) der Klägerin eine Prüfung gemäß § 275 Abs. 1 Nr. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in Hinblick auf die Kodierung an. Die Beklagte teilte der Klägerin am 24. Februar 2010 mit, als Hauptdiagnose sei N39.0 (allgemeiner Harnwegsinfekt) zu kodieren, Die Nebendiagnose U80.4 sei ressourcenrelevant belegt. Daraus ergebe sich die DRG L63F mit einer Verweildauer von sechs Tagen. Dagegen erhob die Klägerin unter dem 11. Mai 2010 Widerspruch, weil die Ursache des Harnwegsinfektes durch multiresistente Keime in dem liegenden suprapubischen Blasenkatheter zu sehen sei.

Der MDK folgte dem in seinem Gutachten vom 26. Juli 2010 nicht, weil es sich bei dem Katheter einer suprapubischen Blasenfistel nicht um ein Transplantat oder Implantat handele und zum anderen für Harnwegsinfekte die Nummern N30 bis N39 vorgesehen seien. Ausnahmen von dieser Kodierung seien eindeutig erläutert. Darin sei ein liegender Katheter nicht enthalten. Darauf führten die Ärzte der Klägerin abermals aus, als Ursache des Harnwegsinfekts sei der liegende Katheter zu sehen. Ohne diesen wäre ein solcher Infekt, zumal noch durch diesen multiresistenten Keim (ESBL), mit hoher Sicherheit nicht aufgetreten. Es bilde sich eine Ungenauigkeit in der ICD-10-Kodierung ab. Entgegen der mechanischen Komplikation durch einen Harnwegsverweilkatheter (T83.0) werde die Infektion durch Aszension (T83.5) weder gesondert ein- noch ausgeschlossen. Unter dem 20. Oktober 2010 begründete die Klägerin nochmals ausführlich, dass beim Patienten ein katheterassoziierter Harnwegsinfekt bestanden habe.

Am 30. April 2010 verrechnete die Beklagte, den überzahlten Betrag von 1.526,68 EUR.

Am 17. März 2011 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht Chemnitz erhoben. Sie hat sich auf die vorliegenden medizinischen Stellungnahm...