Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Kostenerstattung. freiwilliges Mitglied. Nichtvertragsarzt. Systemversagen. Höhe der Kostenerstattung bei Privatbehandlung
Orientierungssatz
1. Die Kostenerstattung nach § 13 Abs 2 SGB 5 ist ausgeschlossen, wenn das freiwillige Mitglied von einem nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen oder ermächtigten Arzt oder in einem nicht zugelassenen Krankenhaus behandelt worden ist (vgl ua BSG vom 23.11.1995 - 1 RK 5/94 = SozR 3-2500 § 13 Nr 9).
2. Erkennt ein freiwillig Versicherter mit Anspruch auf Kostenerstattung, dass der gewählte Vertragsarzt andere Leistungserbringer an der Behandlung beteiligen will, hat er sicherzustellen, dass dieser nur zugelassene Leistungserbringer auswählt.
3. Die von einem zugelassenen Leistungserbringer nach der GOÄ abgerechneten Leistungen sind einem freiwillig Versicherten mit Anspruch auf Kostenerstattung in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen gehabt hätte, nach Abzug der satzungsgemäß vorgesehenen Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu erstatten, sofern diese Leistung sowohl nach der GOÄ als auch nach dem EBM abrechenbar ist.
Nachgehend
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Kosten für privatärztliche Behandlungen gemäß § 13 Abs 2 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V).
Die am 2.2.1941 geborene Klägerin ist bei der Beklagten freiwillig krankenversichert und hatte ab Oktober 1993 Kostenerstattung nach § 13 Abs 2 Satz 1 SGB V gewählt. Sie ist als Musiktherapeutin in einer Fachklinik für Suchtkranke beschäftigt.
In den Jahren 1989 und 1993 wurde die Klägerin stationär behandelt, als Diagnosen wurden beim zweiten Kr...
