LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 01.10.2020 - L 5 KR 23/20

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. obligatorische Anschlussversicherung. Ende der Familienversicherung. Bezug von Leistungen nach dem AsylbLG. nachgehender Leistungsanspruch nach § 19 Abs 2 SGB 5. Anwendung der Ausnahmevorschrift des § 188 Abs 4 S 3 SGB 5

Orientierungssatz

1. § 19 Abs 2 S 1 SGB 5 umfasst vom Wortlaut her nicht nur die Person, deren Mitgliedschaft als Versicherungspflichtiger geendet hat, sondern auch die Person die gemäß § 10 SGB 5 familienversichert war.

2. Der Gesichtspunkt, dass die familienversicherte Person nicht ausdrücklich in § 188 Abs 4 S 3 SGB 5 genannt ist, rechtfertigt nicht die Annahme, dass die bisher familienversicherte Person - anders als die bisher pflichtversicherte Person - in jedem Fall einen Anspruch auf obligatorische Anschlussversicherung hat.

Nachgehend

Tenor

1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Trier vom 08.01.2020 wird zurückgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist, ob die Klägerin bei der Beklagten in der sog. obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) krankenversichert ist.

Die am geborene Klägerin, die türkische Staatsangehörige ist, war seit 02.05.2017 über ihren Ehemann S M, geboren am , bei der Beklagten krankenversichert. Ihr Ehemann war zunächst versicherungspflichtig beschäftigt und hatte sodann eine obligatorische Anschlussversicherung. Diese wurde rückwirkend zum 01.08.2017 storniert, da nachträglich bekannt geworden war, dass der Ehemann der Klägerin Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) bezieht (vgl. Bescheid vom 17.08.2017). Leistungen nach dem AsylbLG werden auch für die Klägerin gewährt.

Mit Schreiben vom 29.03.2018, bei der Beklagten eingegangen am 04.04.2018, beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Durchführung einer obligatorischen Anschlussversicherung nach dem Ende der Familienversicherung zum 31.07.2017. Gleichzeitig beantragte sie die Familienversicherung für ihren Ehemann sowie die Kinder M M und J H. Zur Begründung führte sie aus, der Ausschluss einer obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V möge bei einem Ausscheiden aus der Pflichtversicherung gegeben sein, nicht aber bei einem Ausscheiden aus einer Familienversicherung. Dies ergebe sich bereits aus dem Gesetzestext des § 188 Abs. 4 Satz 3 SGB V. Danach gelte § 188 Abs. 4 Satz 1 SGB V nicht für Personen, deren Versicherungspflicht ende, wenn die übrigen Voraussetzungen für eine Familienversicherung erfüllt seien oder ein Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs. 2 SGB V bestehe, sofern im Anschluss daran das Bestehen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall nachgewiesen werde. Dies beurteile der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Spitzenverband) in den Grundsätzlichen Hinweisen zur Umsetzung der obligatorischen Anschlussversicherung vom 17.06.2014 ebenso. Dort (S. 13 unter III.3.5 „Absicherungsformen außerhalb der GKV als Ausschlusstatbestand“) werde nach dem Ende einer Familienversicherung bei nahtlosem Anspruch auf anderweitige Absicherung im Krankheitsfall die obligatorische Anschlussversicherung ganz konkret bejaht:

„Im Umkehrschluss stellt das Vorhandensein einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall außerhalb der GKV für alle Personen ohne einen nachgehenden Leistungsanspruch (etwa wegen des Ausscheidens aus der Familienversicherung oder wegen der Ausübung einer - ggf. geringfügigen - Erwerbstätigkeit) keinen Ausschlusstatbestand dar. Das Zustandekommen einer obligatorischen Anschlussversicherung kann daher in diesen Fällen nur im Wege einer Austrittserklärung (vgl. Abschnitt III.4) vermieden werden.“

Auf S. 14 der Grundsätzlichen Hinweise zur obligatorischen Anschlussversicherung vom 17.06.2014 werde dann ein konkretes Beispiel aufgezeigt:

„Eine Empfängerin der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem Vierten Kapitel des SGB XII ist bei einer Krankenkasse über ihren Ehepartner familienversichert. Die Familienversicherung endet wegen Scheidung zum 28.08.2014. Die Leistungen der Grundsicherung werden weiterhin gewährt.

Beurteilung:

Wegen des Ausscheidens aus der Familienversicherung sind die Voraussetzungen des nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 SGB V nicht erfüllt. Daher stellt die Hilfe bei Krankheit nach § 4 AsylbLG keinen Ausschlusstatbestand für die obligatorische Anschlussversicherung dar, ungeachtet dessen, dass sie den qualitativen Anforderungen an die anderweitige Absicherung im Krankheitsfall genügt und sich lückenlos an die vorherige Familienversicherung anschließt. Die obligatorische Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V kommt zustande, es sei denn, die betroffene Person gibt eine fristgerechte Austrittserklärung ab.“

Die obligatorische Anschlussversicherung greife daher auch bei nahtlosem Asylbewerberlei...