LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 22.11.2018 - L 5 P 86/17

Entscheidungsstichwort (Thema)

Soziale Pflegeversicherung. Mitteilungspflicht eines Krankenhauses nach § 7 Abs 2 S 2 SGB 11. Benachrichtigung der Pflegekasse, wenn sich Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder festgestellt wird. Unterlassen. Pflichtverletzung ist der Pflegekasse zuzurechnen. sozialrechtlicher Herstellungsanspruch bei verspäteter Antragstellung auf Pflegegeld

Orientierungssatz

1. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch setzt voraus, dass einem Versicherten durch eine Pflichtverletzung eines Leistungsträgers oder eines Dritten ein Nachteil entstanden ist.

2. Nach § 7 Abs 2 S 2 SGB 11 obliegt es ua den behandelnden Ärzten und Krankenhäusern, mit Einwilligung der Versicherten unverzüglich die Pflegekasse zu benachrichtigen, wenn sich der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder wenn Pflegebedürftigkeit festgestellt wird. Dabei kommt es auf die objektiv vorliegende und für das Klinikpersonal grundsätzlich erkennbare Sachlage an, weil Adressat der Verpflichtung aus § 7 Abs 2 S 2 SGB 11 "das Krankenhaus" als Organisationseinheit ist und nicht die einzelnen Mitarbeiter.

3. Eine Verletzung der Mitteilungspflicht aus § 7 Abs 2 S 2 SGB 11 ist bereits darin zu erkennen, dass der Versicherte nicht um sein Einverständnis gebeten wurde, die entsprechenden Informationen an die Pflegekasse zu übermitteln. Ein solches Unterlassen stellt im Rahmen von § 7 Abs 2 S 2 SGB 11 eine den sozialrechtlichen Herstellungsanspruch auslösende Pflichtverletzung dar.

4. Das Verhalten eines anderen (Leistungs-)Trägers/Dritten wird dem zuständigen Leistungsträger zugerechnet, wenn zwischen beiden eine Funktionseinheit besteht. Ist der betreffende (andere) Leistungsträger arbeitsteilig bzw funktionell in den Verwaltungsablauf bzw in die Wahrnehmung der Aufgaben des zuständigen Leistungstr...