LSG Mecklenburg-Vorpommern Urteil vom 15.05.2002 - L 4 KR 19/01

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Kostenerstattung. Photodynamische Therapie. Kind. Begriff des Systemversagens. Anforderung. Anerkennung. neue Behandlungsmethode. extremer Seltenheitsfall

Orientierungssatz

1. Die Nichtaufnahme der Photodynamischen Therapie mit Verteporfin als Behandlungsmethode bei einer Neovaskularisationsmembran ursächlich beruhend auf einem Kolobom im juvenilen Alter im Sommer 2000 beruht auf einem sogenannten Systemversagen.

2. Das "Systemversagen" ist kein vom Verschulden abhängiger Vorwurf an die mit der Anerkennung neuer Methoden befassten Gremien, sondern mit § 13 Abs 3 SGB 5 als Anspruchsgrundlage ein verschuldensunabhängiges Korrektiv für Lücken im System der gesetzlichen Krankenversicherung, das heißt für Fälle, in denen eine Leistung angemessen, wirtschaftlich, geeignet und notwendig ist, gleichwohl aber im Leistungserbringerrecht nicht anerkannt worden ist.

3. Zu den Anforderungen für die Anerkennung einer neuen Behandlungsmethode im extremen Seltenheitsfall.

Nachgehend

Tatbestand

Streitig ist, ob die Beklagte der Klägerin die Kosten einer Photodynamischen Therapie (PDT) mit Verteporfin als Krankenbehandlung bei einer sekundären subfovealen Neovaskularisationsmembran zu erstatten hat.

Die ... 1994 geborene Klägerin ist bei der Beklagten familienversichert. Sie leidet an beiden Augen an einem angeborenen Iris-, Netzhaut- und Aderhautdefekt, einem sogenannten Kolobom, welches die Sehschärfe deutlich herabgesetzt hat und zu einer Schielstellung führte. Im Sommer 2000 kam es zu einer zunehmenden Sehverschlechterung des ursprünglich besseren rechten Auges, zuletzt bestand auf diesem Auge noch ein Visus von 0,04.

Die Augenärztin der Klägerin, Dipl.-Med. M, veranlasste daraufhi...