LSG Hamburg Urteil vom 23.03.2023 - L 1 KR 12/22

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Belastungsgrenze für Zuzahlungen gem § 62 Abs 2 S 5 Nr 2 SGB 5. Einschlägigkeit auch bei Hilfe zur Pflege statt Hilfe zum Lebensunterhalt

Orientierungssatz

§ 62 Abs 2 S 5 Nr 2 SGB 5 ist so auszulegen, dass ein in einem Heim lebender Versicherter, der lediglich Hilfe zur Pflege nach den §§ 61ff SGB 12 erhält, nicht jedoch Hilfe zum Lebensunterhalt nach den §§ 27ff SGB 12, von dieser Vorschrift gleichwohl erfasst wird, dh bezüglich der Belastungsgrenze für Zuzahlungen zur gesetzlichen Krankenversicherung ebenfalls entlastet wird.

Leitsatz (redaktionell)

Von § 62 Abs. 2 S. 5 SGB V werden Versicherte, die Hilfe zur Pflege nach den §§ 61 ff. SGB XII erhalten, aber keine Hilfen zum Lebensunterhalt nach den §§ 27 ff. SGB XII ebenso umfasst. Zur Auslegung des Begriffs „Kosten der Unterbringung” kann nicht auf § 43 SGB XI zurückgegriffen werden, da es dabei um zwei verschiedene Ansprüche handelt. Die in § 82 Abs. 1 SGB XI genannte Unterscheidung dient nur dazu, diese Kosten auf verschiedene Kostenträger zu verteilen. § 62 Abs. 2 S. 5 SGB V umfasst daher auch Heimbewohner, die keine Hilfe zum Lebensunterhalt bekommen, aber ebenfalls einkommensschwach sind und sich daher ein Träger der Sozialhilfe an den Kosten der Heimunterbringung beteiligen muss.

Normenkette

SGB V § 62 Abs. 2 S. 5 Nr. 2; SGB XI § 43; SGB XI § 82 Abs. 1; SGB XII § 61 ff.; SGB XII § 27b ff.

Tenor

Die Berufung der Beklagten wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch im Berufungsverfahren die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Befreiung von Zuzahlungen für das Jahr 2021.

Die 1933 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin lebt alleinstehend im D.. Der Betreuer der Klägerin beantragte am 12. November 2020 die Befreiung von Zuzahlungen für das Jahr 2021 für schwerwiegend chronisch Kranke. Bereits zuvor hatte die Beklagte die Klägerin von weiteren Zuzahlungen für das Jahr 2019 über einer Grenze von 50,88 € befreit (Bescheid vom 18. Januar 2019). Im Schreiben vom 16. November 2020 forderte die Beklagte Einkommensnachweise an und teilte mit, dass der Regelbedarf nicht angesetzt werden könne, weil ausschließlich Leistungen nach dem 7. Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XII) gewährt würden.

Nach dem vom Betreuer der Klägerin vorgelegten Leistungsbescheid des Grundsicherungsamts vom 10. Dezember 2020wurde der Klägerin Hilfe zur Pflege gemäß §§ 61-66a SGB XII in Höhe von 316,73 € (Januar 2021) und 143,50 € (Februar 2021) bewilligt. Aus dem Bescheid ergibt sich, dass die Klägerin eine Altersrente in Höhe von 1.016,34 €, eine Zusatzrente in Höhe von 232,82 € sowie eine Witwenrente in Höhe von 798,99 € erhielt. Der Berechnung zugrunde gelegt wurde für die Monate Januar und Februar 2021 auf Einkommensseite die o.a. Renten abzüglich eines Freibetrages für zusätzliche Altersvorsorge gemäß § 80 Abs. 4-5 SGB XII in Höhe von 139,85 €, sodass als anrechenbares Einkommen 1.908,30 € berücksichtigt wurden. Der Berechnung wurde des Weiteren der notwendige Lebensunterhalt in Einrichtungen gemäß § 27b Abs. 1 SGB XII in Höhe von 843 € (357 € Regelbedarf (§§ 42,27a SGB XII) sowie 486 € Kosten der Unterkunft und Heizung) zugrunde gelegt. Berücksichtigt wurden ein weiterer notwendiger Lebensunterhalt in Einrichtungen gemäß § 27b Abs. 2 SGB XII in Höhe von 120,42 € sowie eine Bekleidungspauschale in Höhe von 173,23 €. Demgegenüber wurde der Bedarf wie folgt festgestellt: Gesamteinrichtungskosten 2.841,23 € abzüglich Leistungen der Pflegeversicherung in Höhe von 770 € abzüglich des zuvor festgestellten Lebensunterhalts in Einrichtungen in Höhe von 843 € = 1.228,23 €

Auf das Schreiben vom 16. November 2020 reagierte der Betreuer der Klägerin mit Schreiben vom 19. November 2020, indem er ausführte, dass der Klägerin nur ein monatlicher Barbetrag in Höhe von 114,48 € zur Verfügung stehe. Dieser Betrag entspräche genau demjenigen, der Personen vom Sozialamt als Barbetrag bezahlt werde, die Grundsicherung nach §§ 27 SGB XII, 3. Kapitel Sozialleistungen bezögen. Daher müsse aus Gründen der Gleichbehandlung auch für die Klägerin der Eigenanteil 53,52 € betragen.

Mit Bescheid vom 24. November 2020 setzte die Beklagte die Belastungsgrenze für die Klägerin auf 279,59 € fest. Im Begleitschreiben gleichen Datums hieß es, dass die Belastungsgrenze nach den tatsächlichen Einkünften und nicht nach dem Regelbedarfssatz errechnet werde, weil die Klägerin lediglich Leistungen nach Kapitel 7 Sozialgesetzbuch XII erhalte. Zwar werde in dem Berechnungsbogen vom 7. Januar 2020 ein grundsätzlicher Anspruch auf den Barbetrag genannt, die Einkünfte würden aber gegengerechnet. Seien diese höher, würden die Ansprüche auf Hilfe zum Lebensunterhalt auf null gesetzt.

Hiergegen legte der Betreuer der Klägerin mit Schreiben vom 5. Dezember 2020 Widerspruch ein.

Die Beklagte reagierte mit Schreiben vom 10. Dezember 2020, in dem s...