LSG Baden-Württemberg Urteil vom 18.11.2005 - L 4 KR 778/05

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenkasse. Krankenhaus. Berechtigung zur rechnerischen und sachlichen Überprüfung einer Krankenhausabrechnung. Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme des MDK. gerichtliche Geltendmachung bei Nichtbefolgung der Aufforderungen des MDK zur Herausgabe der Unterlagen

Orientierungssatz

1. Auch wenn in § 275 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB 5 in der bis zum 31.12.2002 maßgebenden Fassung den Krankenkassen das Recht zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung nicht ausdrücklich eingeräumt wird, haben sie in erweiternder Auslegung des Gesetzeswortlauts das Recht, eine Krankenhausabrechnung auch rechnerisch bzw sachlich zu überprüfen und hierzu eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen (vgl BSG vom 23.7.2002 - B 3 KR 64/01 R = BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3) .

2. Der Anspruch auf Herausgabe von Unterlagen gegenüber dem Leistungserbringer an den zuständigen MDK kann von der Krankenkasse aus eigenem Recht und in eigenem Namen gerichtlich geltend gemacht werden, wenn die Anforderungen des MDK zur Herausgabe erfolglos waren und der Gutachtensauftrag unerledigt zurückgegeben wurde .

Nachgehend

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die Verpflichtung der Beklagten zur Herausgabe medizinischer Unterlagen an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Baden-Württemberg zu Prüfzwecken und in der zweiten Stufe entsprechend dem Ergebnis der Prüfung gegebenenfalls die Erstattung überzahlter Rechnungsbeträge streitig.

Für die vollstationäre Behandlung der aus nachfolgender Aufstellung ersichtlichen, bei der Klägerin krankenversicherten Patienten im Jahre 2000 stellte die Beklagte der Klägerin u.a. jeweils Fallpauschalen (FP) aus der Gruppe 11 des Fallpauschalenkataloges von DM 365.6...