Entscheidungsstichwort (Thema)
Dienstleistungsfreiheit. Artikel 59 EG-Vertrag (nach Änderung jetzt Artikel 49 EG) und 60 EG-Vertrag (jetzt Artikel 50 EG). Krankenversicherung. Sachleistungssystem. Vertragliche Vereinbarung zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer. In einem anderen Mitgliedstaat entstandene Kosten für Krankenhauspflege. Vorherige Genehmigung. Kriterien. Rechtfertigungsgründe. betreffend ein dem Gerichtshof nach Artikel 177 EG-Vertrag (jetzt Artikel 234 EG) von der Arrondissementsrechtbank Roermond (Niederlande) in den bei dieser anhängigen Rechtsstreitigkeiten
Beteiligte
Smits (verheiratete Geraets) und Peerbooms |
B. S. M. Smits, verheiratete Geraets |
Stichting Ziekenfonds VGZ |
Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen |
Tenor
Die Artikel 59 EG-Vertrag (nach Änderung jetzt Artikel 49 EG) und 60 EG-Vertrag (jetzt Artikel 50 EG) stehen einer Regelung eines Mitgliedstaats nicht entgegen, die wie die im Ausgangsverfahren in Rede stehende die Übernahme der Kosten für die Versorgung in einer Krankenanstalt in einem anderen Mitgliedstaat davon abhängig macht, dass die Krankenkasse, der der Versicherte angeschlossen ist, eine vorherige Genehmigung erteilt, und nach der dies der doppelten Voraussetzung unterliegt, dass zum einen die Behandlung als in ärztlichen Kreisen üblich betrachtet werden kann, wobei dieses Kriterium auch dann angewandt wird, wenn es um die Frage geht, ob die im Inland gewährte Krankenhauspflege gedeckt ist, und dass zum anderen die medizinische Behandlung des Versicherten es erfordert. Dies gilt jedoch nur, soweit
- die Voraussetzung der Üblichkeit der Behandlung so ausgelegt wird, dass die Genehmigung ihretwegen nicht versagt werden kann, wenn es sich erweist, dass die betreffende Behandlung in der internationalen Medizin hinreichend erprobt und anerkannt ist, und
- die Genehmigung nur dann wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit versagt werden kann, wenn die gleiche oder eine für den Patienten ebenso wirksame Behandlung rechtzeitig in einer Einrichtung erlangt werden kann, die eine vertragliche Vereinbarung mit der Krankenkasse geschlossen hat, der der Versicherte angehört.
Gründe
1. Die Arrondissementsrechtbank Roermond hat mit Beschluss vom 28. April 1999, beim Gerichtshof eingegangen am 30. April 1999, gemäß Artikel 177 EG-Vertrag (jetzt Artikel 234 EG) zwei Fragen nach der Auslegung der Artikel 59 EG-Vertrag (nach Änderung jetzt Artikel 49 EG) und 60 EG-Vertrag (jetzt Artikel 50 EG) zur Vorabentscheidung vorgelegt.
2. Diese Fragen stellen sich in zwei Rechtsstreitigkeiten, zum einen zwischen Frau Smits, verheiratete Geraets, und der Stichting Ziekenfonds VGZ (im Folgenden: Stichting VGZ) und zum anderen zwischen Herrn Peerbooms und der Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen (im Folgenden: Stichting CZ), bei denen es um die Erstattung von Kosten für Krankenhauspflege geht, die in Deutschland und in Österreich entstanden sind.
Das nationale Recht
3. In den Niederlanden beruht das Krankenversicherungssystem hauptsächlich auf der Ziekenfondswet (Gesetz zur Regelung der Krankenversicherung) vom 15. Oktober 1964 (Staatsblad 1964, Nr. 392, später geändert, im Folgenden: ZFW), der Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (Allgemeines Gesetz für besondere Krankheitskosten) vom 14. Dezember 1967 (Staatsblad 1967, Nr. 617, später geändert, im Folgenden: AWBZ) und der Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen (Allgemeines Gesetz über den Zugang zu Krankenversicherungen, im Folgenden: WTZ). Sowohl die ZFW als auch die AWBZ führen ein Sachleistungssystem ein, nach dem die Versicherten Anspruch nicht auf die Erstattung der für medizinische Versorgung entstandenen Kosten, sondern auf die Versorgung selbst haben, die kostenlos erbracht wird. Die beiden Regelungen beruhen auf einem System vertraglicher Vereinbarungen zwischen den Krankenkassen und den Erbringern von Gesundheitsdienstleistungen. Die WTZ führt hingegen ein System der Kostenerstattung an die Versicherten ein und beruht nicht auf einem System vertraglicher Vereinbarungen.
4. Nach den Artikeln 2 bis 4 ZFW sind Arbeitnehmer, deren jährliches Einkommen eine im Gesetz festgesetzte Höhe (1997: 60 750 NLG) nicht übersteigt, ihnen gleich gestellte Personen und alle Empfänger von Sozialleistungen sowie deren unterhaltsberechtigte Familienangehörige, die ihrem Haushalt angehören, kraft Gesetzes pflichtversichert.
5. Nach Artikel 5 Absatz 1 ZFW haben sich alle unter diese fallenden Personen, die einen Anspruch nach diesem Gesetz geltend machen wollen, einer Krankenkasse anzuschließen, die in der Gemeinde, in der sie wohnen, tätig ist.
6. Artikel 8 ZFW sieht vor:
- Die Versicherten haben Anspruch auf Leistungen zur Bestreitung ihrer medizinischen Versorgung, soweit in Bezug auf diese Versorgung kein Anspruch nach der Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten besteht … Die Krankenkassen tragen dafür Sorge, dass die ihnen angeschlossenen Versicherten diesen Anspruch geltend machen können.
- Durch oder aufgrund einer Verordnung werden Art, Inha...