Entscheidungsstichwort (Thema)
Grundsätzliche Bedeutung. Rechtssache. Drogensubstitutionsbehandlung (hier: Remedacen). Krankenbehandlung iS von § 27 SGB 5
Orientierungssatz
Die Rechtsfragen, wonach es sich bei der Behandlung mit dem Mittel Remedacen um eine Krankenbehandlung iS des § 27 SGB 5 handelt, bzw die Behandlung mit dem Mittel Remedacen eine "notwendige" Krankenbehandlung iS des § 27 SGB 5 darstellt und das Mittel Remedacen grundsätzlich zur Substitutionstherapie geeignet ist, haben grundsätzliche Bedeutung, da sie nicht nur den Einzelfall, sondern auch die Interessen der Allgemeinheit berühren.
Normenkette
SGG § 160 Abs. 2 Nr. 1, § 160a Abs. 2 S. 3; SGB 5 § 27 Abs. 1 Fassung: 1992-12-21
Verfahrensgang
Tatbestand
Die 1962 geborene Klägerin ist bei der Beklagten aufgrund eines Beschäftigungsverhältnisses krankenversichert. Sie wurde im Jahre 1984 heroinabhängig. 1989 besorgte sie sich auf dem Schwarzmarkt das Medikament Remedacen. Es handelt sich hierbei um ein Codeinpräparat, das in der ärztlichen Behandlung bei akutem und chronischem Reizhusten eingesetzt wird. Dieses Medikament verwendet man wegen seines Bestandteils an Dihydrocodein - eine Abwandlung des Morphinmoleküls - auch in der Suchttherapie als Ersatzdroge. In der Zeit vom 19. Oktober 1989 bis 27. Juli 1990 behandelte der in Frankfurt ansässige Arzt H. E. die Klägerin wegen ihrer Suchterkrankung. Dieser verordnete ihr bis April 1990 Remedacen. Wegen der Privatverordnung von Remedacen-Kapseln wendete sich die Klägerin am 8. Januar 1990 an die beklagte Krankenkasse und beantragte, ihr die für dieses Mittel bisher entstandenen Kosten zu erstatten und die Kosten hinsichtlich der weiteren Remedacen-Behandlung zu übernehmen. Die Beklagte lehnte dies mit Bescheid vom 9. Januar 1990 ab. Auch der dagegen eingelegte Widerspruch hatte keinen Erfolg (Widerspruchsbescheid vom 12. März 1990).
Das Sozialgericht (SG) hat durch Urteil vom 17. Mai 1991 die Klage abgewiesen. Auch die Berufung blieb erfolglos (Urteil des Hessischen Landessozialgerichts ≪LSG≫ vom 27. Mai 1994).
Mit der Nichtzulassungsbeschwerde macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend.
Entscheidungsgründe
Die Nichtzulassungsbeschwerde ist zulässig und begründet, soweit es um den Anspruch der Klägerin auf Erstattung der Kosten für die Behandlung mit Remedacen in der Zeit ab 9. Januar 1990 geht. Im übrigen ist die Nichtzulassungsbeschwerde zurückzuweisen.
Wird die Beschwerde - wie hier - darauf gestützt, daß die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung habe (§ 160 Abs 2 Nr 1 des Sozialgerichtsgesetzes ≪SGG≫), ist in der Beschwerdebegründung die zu entscheidende Rechtsfrage klar zu bezeichnen und anzugeben, weshalb die Klärung dieser Rechtsfrage grundsätzliche, über den Einzelfall hinausgehende Bedeutung hat. Insbesondere muß der Beschwerdeführer darlegen, daß die Rechtsfrage klärungsbedürftig, also zweifelhaft, und klärungsfähig, mithin rechtserheblich, ist, so daß hierzu eine Entscheidung des Revisionsgerichts erwartet werden kann (vgl BSG SozR 1500 § 160 Nrn 39 und 53).
Die Klägerin hat als entscheidungserhebliche Rechtsfragen folgende Fragen aufgeworfen:
1. Handelt es sich bei der Behandlung mit dem Mittel Remedacen um eine Krankenbehandlung iS des § 27 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V)?
2. Handelt es sich bei der Behandlung mit dem Mittel Remedacen um eine "notwendige" Krankenbehandlung iS des § 27 SGB V?
3. Ist das Mittel Remedacen grundsätzlich zur Substitutionstherapie geeignet?
Die Beschwerde legt zu Recht dar, daß höchstrichterlich noch nicht entschieden ist, ob der Einsatz des Mittels Remedacen bei Drogenabhängigen eine notwendige Krankenbehandlung darstellt. Das angefochtene Urteil verneint dies zwar mit der Begründung, Remedacen könne Drogenabhängige nicht heilen. Eine Krankenbehandlung kann indessen nach § 27 Abs 1 SGB V auch dann vorliegen, wenn sie notwendig ist, eine Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Dieser Frage wird in dem vorliegenden Rechtsstreit nachzugehen sein.
Die Klägerin hat in ihrer Beschwerde auch für die Zeit ab 9. Januar 1990 ausreichend dargetan, daß die aufgeworfenen Rechtsfragen klärungsfähig sind und daß sie nicht nur im Einzelfalle Bedeutung haben, sondern auch die Interessen der Allgemeinheit berühren. Denn nach den Ausführungen in der Beschwerde gibt es nach neuesten Schätzungen in der Bundesrepublik Deutschland 160.000 Heroinabhängige und das Mittel Remedacen wird in zunehmendem Maße zur Behandlung von drogen- bzw heroinsüchtigen Personen eingesetzt.
Die Beschwerde konnte jedoch keinen Erfolg haben, soweit es um die Kostenerstattung für die Behandlung mit dem Mittel Remedacen vor dem 9. Januar 1990 geht. Insoweit hat die Klägerin versäumt darzulegen, inwieweit das Revisionsgericht zu den og Rechtsfragen Stellung nehmen kann, obwohl die beklagte Krankenkasse die Übernahme der Kosten für die Behandlung mit Remedacen erst am 9. Januar 1990 abgelehnt hat. Insoweit hätte es einer Auseinandersetzung mit der Regelung des § 13 Abs 3 SGB V und der dazu bereits ergangenen Rechtsprechung bedurft. Die Beschwerde ist deshalb insoweit zurückzuweisen.
Fundstellen