Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Versorgung. Einheitlicher Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen. Zulässigkeit von Abstaffelungsregelungen und mengenbegrenzenden Vergütungsvorgaben. Anwendbarkeit. Laborarzt
Orientierungssatz
1. Abstaffelungsregelungen und mengenbegrenzende Vergütungsvorgaben im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (juris: EBM-Ä) sind generell zulässig.
2. Laborärzte können trotz ihrer Bindung an den Überweisungsauftrag in gewissen Grenzen den Umfang der von ihnen erbrachten Leistungen selbst (mit) bestimmen, sodass mengenbegrenzende Regelungen nicht nur bei den überweisenden Ärzten, 0sondern auch bei den Laborärzten ansetzen dürfen (vgl zuletzt für die Laborärzte BSG vom 11.10.2006 - B 6 KA 46/05 R = BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13).
Normenkette
SGB 5 § 87 Abs. 2a S. 7 Fassung: 1997-06-23; EBM-Ä Nr. 4625 Fassung: 1999-07-01
Verfahrensgang
Tatbestand
Umstritten ist im Rahmen der Honorarberichtigung für das Quartal II/2000 die Anwendung der Höchstwertregelung nach Nr 4625 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) in der ab dem 1.7.1999 geltenden Fassung.
Die klagende laborärztliche Gemeinschaftspraxis wandte sich gegen den Honorarbescheid der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung für das Quartal II/2000 und rügte - soweit hier noch von Interesse - die Anwendung der Höchstwertregelung nach Nr 4625 EBM-Ä aF. Nach dieser Regelung beträgt der Höchstwert für infektionsimmunologische Laboruntersuchungen nach den Nr 4535 bis 4537, 4550 bis 4625 und 4628 bis 4639 EBM-Ä 120 DM. Diese Abrechnungsbestimmung brachte die Beklagte im streitbefangenen Quartal 92 mal zum Einsatz, soweit die je Untersuchungstag abgerechnete Kombination einzelner Parameter aus dem genannten Katalog den Höchstwert von 120 DM überschritt.
Widerspruch, Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Das Landessozialgericht hat ausgeführt, die Höchstwertregelung nach Nr 4625 EBM-Ä aF beinhalte eine Abstaffelung iS des § 87 Abs 2a Satz 7 SGB V in der 1999 geltenden Fassung. Sie sei sachlich gerechtfertigt, weil das Absinken vertragsärztlicher Vergütungen bei zunehmender Menge der erbrachten Leistungen dem Umstand Rechnung trage, dass die Kosten pro Einzeluntersuchung in diesem Fall zurückgingen. Die Beklagte habe die umstrittene Regelung korrekt angewandt und zu Recht nur auf den einzelnen Untersuchungstag bezogen (Urteil vom 3.12.2008).
Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision macht die Klägerin die Zulassungsgründe der Divergenz (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) und der grundsätzlichen Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) geltend.
Entscheidungsgründe
Die Beschwerde hat keinen Erfolg. Die Rügen der Klägerin sind teilweise unzulässig und im Übrigen unbegründet.
Soweit die Klägerin den Zulassungsgrund der Divergenz geltend macht, ist ihre Rüge unzulässig. Die Ausführungen in der Beschwerdebegründung zur Abweichung des Berufungsurteils von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) entsprechen nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen. Wer die Zulassung der Revision wegen geltend gemachter Divergenz erstrebt, muss in der Revisionsbegründung Rechtssätze aus dem LSG-Urteil und aus einer höchstrichterlichen Entscheidung einander gegenüberstellen und darlegen, dass sie nicht miteinander vereinbar sind und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht. Dem wird die Beschwerdebegründung nicht gerecht.
Die Klägerin verweist zwar auf drei Senatsentscheidungen (6 RKa 51/95 vom 20.3.1996 - BSGE 78, 98 = SozR 3-2500 § 87 Nr 12; B 6 KA 46/05 R vom 11.10.2006 - BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13; und B 6 KA 2/06 R vom 23.5.2007 - SozR 4-2500 § 87 Nr 15). Sie stellt jedoch weder Rechtssätze aus diesen Entscheidungen dar, noch zeigt sie Rechtssätze des berufungsgerichtlichen Urteils auf, die der Senat daraufhin überprüfen könnte, ob sie miteinander vereinbar sind. Die Klägerin macht lediglich geltend, das LSG hätte die Höchstwertregelung im Anschluss an Nr 4625 EBM-Ä aF für rechtswidrig halten müssen, wenn es sich an den genannten Senatsentscheidungen orientiert hätte. Gerade weil die angeführten Senatsurteile sich (auch) nach Darstellung der Klägerin nicht explizit mit der hier allein entscheidungserheblichen Höchstwertregelung für infektionsimmunologische Untersuchungen nach Abschnitt 7 des Kapitels O III EBM-Ä aF befassen, und sich das LSG im Übrigen ausdrücklich zur Begründung seiner Entscheidung auf die genannten Senatsurteile bezieht, wäre es erforderlich gewesen, einen Rechtssatz des berufungsgerichtlichen Urteils in Abweichung von der die genannten Senatsentscheidungen tragenden Rechtssätze herauszuarbeiten. Das ist nicht geschehen. Insbesondere aus der einzigen Entscheidung, die einen engeren systematischen Zusammenhang zu der hier zu beurteilenden Rechtsfrage aufweisen kann, nämlich aus dem Senatsurteil vom 11.10.2006 (B 6 KA 46/05 R - BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13) zu den Grundsätzen der Laborreform zum 1.7.1999, wird kein divergenzfähiger Rechtssatz herausgearbeitet.
Die Klägerin zitiert dieses Urteil insoweit zutreffend, als der Senat ausgeführt hat, dass die Umstellung der Vergütung der technisch-analytischen Leistungen auf feste DM- bzw Eurobeträge für die Laborärzte ein hohes Maß an Kosten und Kalkulationssicherheit geschaffen hat, weil sie mit Eingang einer Laboranforderung bzw mit der Einsendung einer Probe wissen, welche Vergütungen ihnen insoweit zusteht (aaO, jeweils RdNr 29) . Ob sich aus den Ausführungen des Senats zu Zielsetzung und Vorteilen der Laborreform zum 1.7.1999 (auch) für die Laborärzte die generelle Unzulässigkeit von Höchstbetragsvorgaben für bestimmte Gruppen von Laboruntersuchungen von Körpermaterial desselben Patienten an einem Untersuchungstag ergeben kann, liegt nicht nahe und hätte zumindest von der Klägerin substantiiert dargelegt werden müssen. Das Urteil vom 11.10.2006 geht nämlich auf die hier umstrittene Höchstwertfestsetzung, die Bestandteil der Laborreform zum 1.7.1999 gewesen ist, auch nicht beiläufig ein.
Soweit die Klägerin die Frage der Rechtmäßigkeit der Höchstwertregelung im Anschluss an Nr 4625 EBM-Ä aF für grundsätzlich bedeutsam hält, ist die Beschwerde - ihre Zulässigkeit unterstellt - jedenfalls unbegründet. Insofern bedarf es nämlich keiner höchstrichterlichen Klärung mehr. Die generelle Zulässigkeit von Abstaffelungsregelungen und mengenbegrenzenden Vergütungsvorgaben im EBM-Ä ist in der Rechtsprechung des Senats seit langem geklärt. Ebenso ist geklärt, dass die Laborärzte trotz ihrer Bindung an den Überweisungsauftrag in gewissen Grenzen den Umfang der von ihnen erbrachten Leistungen selbst (mit) bestimmen können, sodass mengenbegrenzende Regelungen nicht nur bei den überweisenden Ärzten sondern auch bei den Laborärzten ansetzen dürfen (zuletzt für die Laborärzte BSG, aaO, jeweils RdNr 50; für die ebenfalls weitgehend überweisungsabhängig tätigen Anästhesisten SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 18) . Im Hinblick darauf bedarf die Rechtmäßigkeit der hier in Rede stehenden Höchstwertregelung für infektionsimmunologische Bestimmungen nahezu 10 Jahre nach Ablauf des streitbefangenen Quartals angesichts zahlreicher Umgestaltungen des EBM-Ä auch hinsichtlich der Laborleistungen keiner Klärung in einem Revisionsverfahren mehr. Es ist weder ersichtlich noch von der Klägerin dargestellt, dass zu dieser Frage noch eine Vielzahl von Streitverfahren anhängig sind, was es rechtfertigen würde, trotz des Außerkrafttretens der streitbefangenen Regelung des EBM-Ä deren Rechtmäßigkeit in einem Revisionsverfahren zu überprüfen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung des § 154 Abs 2 VwGO. Die Klägerin hat die Kosten des von ihr ohne Erfolg geführten Rechtsmittels zu tragen. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Die Festsetzung auf 1.752 Euro entspricht dem Beschluss des Berufungsgerichts vom 24.3.2009, dessen Richtigkeit von keinem Beteiligten in Frage gestellt worden ist.
Fundstellen
