_________________________ (Name, Anschrift VP)
Aktenzeichen: _________________________
Unfalltag: _________________________
Name der verletzten Person: _________________________
Ich bin damit einverstanden, dass die
_________________________ (Name und Anschrift der Berufsgenossenschaft oder sonst. Stelle)
an die _________________________ (Versicherung) auf deren Kosten Kopien oder Abschriften der Gutachten überlässt, die ich zum Unfall vom _________________________
über _________________________ (Name Versicherter)
unter dem Az. _________________________ erstattet habe.
Die _________________________ (Versicherung) berechtige ich zur Nutzung des Gutachtens für die Regulierung dieses konkreten Schaden- bzw. Leistungsfalls.
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(Datum) |
(Unterschrift Gutachter) |