Die Leistungen nach dem SGB XI sind bei der Pflegekasse zu beantragen.

Die Entscheidung über den Antrag trifft die Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung des Gutachtens des MDK. Weicht die Pflegekasse von der Empfehlung des MDK zum Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und zum Pflegegrad ab, teilt sie dies dem MDK unter Angabe der Gründe mit.

Zur gutachterlichen Prüfung der Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit und der Zuordnung zu einem Pflegegrad übermittelt die Pflegekasse dem MDK die Antragsinformationen[1] und, soweit vorhanden, weitere für die Begutachtung erforderliche Unterlagen beziehungsweise Informationen

  • über Vorerkrankungen,
  • über Klinikaufenthalte und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
  • zur Heilmittelversorgung,
  • zur Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung,
  • zur behandelnden Ärztin beziehungsweise zum behandelnden Arzt,
  • zur häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V,
  • hinsichtlich einer bevollmächtigten Person oder Betreuerin beziehungsweise eines Betreuers mit entsprechendem Aufgabenkreis.

Bei Widersprüchen prüft die Pflegekasse zunächst ob die vorgebrachen Argumente aus verfahrens- oder materiell-rechtlicher Sicht einen Einfluss auf den Leistungsbescheid haben können. Eine Beauftragung des MDK ist erforderlich, wenn die Zuordnung zu einem Pflegegrad nur durch eine erneute pflegefachliche / sozialmedizinische Begutachtung zu klären ist.

Im Hinblick auf gegebenenfalls verkürzte Bearbeitungs-Begutachtungsfristen (siehe Punkt 3.3) informiert die Pflegekasse den MDK soweit bekannt, darüber hinaus über folgende Sachverhalte:

  • aktueller Aufenthalt der antragstellenden Person im Krankenhaus oder einer Rehabilitationseinrichtung und vorliegende Hinweise auf Dringlichkeit der Begutachtung zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung,
  • aktueller Aufenthalt der antragstellenden Person in einem stationären Hospiz,
  • Ankündigung der Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person, Vereinbarung einer Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person
  • ambulante palliative Versorgung der antragstellenden Person.

Bei erneuter Beauftragung[2] gibt die Pflegekasse außerdem Hinweise auf vorhergehende Begutachtungen, zum Pflegegrad sowie zu den Ergebnissen der Beratungseinsätze gemäß § 37 Absatz 3 SGB XI, sofern sich daraus Hinweise ergeben, dass die Pflege nicht sichergestellt ist.

Ein Auftrag zu einer Wiederholungsbegutachtung wird erteilt, wenn konkrete Hinweise vorliegen, dass die Voraussetzungen für eine vollständige oder teilweise Aufhebung der Leistungsbewilligung gegeben sein könnten. Eine Wiederholungsbegutachtung, die sich allein am Zeitablauf orientiert, ist unzulässig.

Die Pflegekasse klärt die antragstellende beziehungsweise bevollmächtigte Person oder die Betreuerin beziehungsweise den Betreuer über die Mitwirkungspflichten sowie die Folgen fehlender Mitwirkung auf und fordert sie oder ihn auf, dem zuständigen MDK eine Einwilligung zur Einholung von Auskünften – soweit diese für die Begutachtung erforderlich sind – bei der behandelnden Ärztin beziehungsweise dem behandelnden Arzt, den Pflegepersonen, sonstigen Personen, insbesondere Pflegekräften, und Pflegeeinrichtungen, die an der Pflege des Versicherten beteiligt sind, zu erteilen (vergleiche § 18 Absatz 4 SGB XI). Darüber hinaus informiert sie die antragstellende Person darüber, dass im Rahmen der Begutachtung von Pflegebedürftigkeit auch geprüft wird, ob und gegebenenfalls welche Maßnahmen der Prävention und medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind. In diesem Kontext sollte die antragstellende Person gebeten werden, ihr vorliegende Befunde und Entlassungsberichte aus Krankenhäusern oder Rehabilitationseinrichtungen für die Begutachtung bereitzuhalten.

Die Pflege- und Krankenkassen sowie die Leistungserbringer sind verpflichtet, dem MDK oder den von den Pflegekassen beauftragten Gutachtern die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen (§ 18 Absatz 5 SGB XI). Fehlende, für die Beurteilung notwendige Unterlagen, sind nach Aufforderung des MDK durch die Pflegekasse beizuziehen; § 18 Absatz 4 SGB XI ist zu beachten.

[1] Die Stammdaten zum Antrag auf Pflegebedürftigkeit sind als Anlage 1 der BRi beigefügt.
[2] Unter "erneute Beauftragung" zählen Höherstufungs- und Rückstufungsanträge, Widerspruchgutachten und Wiederholungsbegutachtungen.

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