Hinweis: Dieses Muster kann entsprechend den betrieblichen Verhältnissen und auftretenden Gefährdungen ergänzt oder verkürzt werden.

Betrieb

.......................................................................................................................................................................................

Behälter/enger Raum.......................................................................................................................................

Geplante Arbeiten..............................................................................................................................................

Aufsichtführende/r............................................................................................................................................

Sicherungsposten..............................................................................................................................................

Maßnahmen gegen Gefährdungen, die durch die geplanten Arbeitsverfahren auftreten, sind zwischen Aufsichtführendem und ausführendem Bereich/Unternehmen gemeinsam abzustimmen (z. B. bei Oberflächenbehandlungen oder Schweißarbeiten)

1 Vorbereitende Maßnahmen
1.1 Information an andere Betriebe [_] nein [_] ja ...................................................................
1.2 Behälter enthielt/enthält ...................................................................................................................
1.3 Behälter entleeren [_] nein [_] ja ...............................................................................................
1.4 Behälter spülen/reinigen [_] nein [_] ja ................................................................................
1.5 Behälter abtrennen [_] nein [_] ja .............................................................................................
  durch Entfernen von ......... Passstücken
  durch Setzen von ......... Blindscheiben
  durch sonstige Maßnahmen ............................................................................................................
1.6 Behälter belüften [_] nein [_] ja .................................................................................................
  Belüftungsanordnung .........................................................................................................................
1.7 Freimessen [_] nein [_] ja mit Gerät Typ .................................................................................
  Zu messende Stoffe ..................................................................................................................... und Sauerstoff; Ergebnis .............................................................................................................................
1.8 Behälter desinfizieren/sterilisieren [_] nein [_] ja ...........................................................
1.9 Mitarbeiter/in impfen [_] nein [_] ja ........................................................................................
1.10 Strahlenquelle entfernen/abschirmen [_] nein [_] ja ....................................................
1.11 Festlegungen bezüglich elektromagnetischer Felder [_] nein [_] ja .......................
1.12 Heiz-/Kühleinrichtungen außer Betrieb setzen [_] nein ja [_] durch:
 
  • elektrische Sicherungsmaßnahmen [_] nein [_] ja

    Sicherung entfernen Unterschrift Elektriker: ......................................................................

  • Rohrleitungen abtrennen [_] nein [_] ja ............................................................................
1.13 Mechanische Antriebe sichern [_] nein [_] ja durch: ......................................................
 
  • Sicherungen entfernen [_] nein [_] ja Unterschrift Elektriker ................................
  • Reparaturschalter sichern [_] nein [_] ja Unterschrift ...............................................
1.14 System gegen unbeabsichtigte Bewegungen sichern [_] nein [_] ja .....................
1.15 Ortsfeste elektrische Betriebsmittel sichern [_] nein [_] ja
  Unterschrift Elektriker .........................................................................................................................
1.16 Arbeitsumfeld überprüfen
  Zugangsmöglichkeiten .......................................................................................................................
  Absturzgefährdung am Behälter ....................................................................................................
1.17 Maßnahmen gegen Absturz [_] nein [_] ja
 
  • Anschlageinrichtungen festlegen .............................................................................................
  • Auffangsystem festlegen ...............................................................................................................
1.18 Maßnahmen gegen Versinken/Verschütten festlegen [_] nein [_] ja
 
  • Siloeinfahreinrichtung [_] nein [_] ja Typ ...................................................................

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